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健康體檢自測(cè)問卷（2026年）

1. 個(gè)人基本信息
姓名
性別
出生日期
聯(lián)系電話
民族
受教育程度
婚姻狀態(tài)
職業(yè)
2. 家族史及既往史：
  • 家人是否存在
  • 本人是否存在是否存在
  • 患病時(shí)長(zhǎng)（年）
  • 已經(jīng)用藥
  • 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥
  • 家族史（父母、子女以及兄弟姐妹）
糖尿病
高血壓
血脂異常
冠心病
腦血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性腎臟病
高尿酸血癥/痛風(fēng)
惡性腫瘤，名稱：
其他疾?。?/div>
3. 本人過敏史：
4. 本人手術(shù)史：
5. 吸煙情況：
6. 您飲酒的頻率如何
7. 喝酒類型
8. 平均1天您的飲酒量（白酒1兩約2單位）
9. 平均1天您的飲酒量（啤酒500ml約1.5單位）
10. 平均1天您的飲酒量（葡萄酒100ml約1單位）
11. 平均1天您的飲酒量（黃酒100ml約1單位）
12. 平均1天您的飲酒量（米酒100ml約1單位）
13. 您每次飲酒≥6單位的頻率（6單位相當(dāng)于每次白酒≥3兩，或啤酒≥2000ml，或葡萄酒/黃酒/米酒≥600ml）
14. 飲食習(xí)慣：
15. 飲食口味
16. 每天夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)_______小時(shí)，午睡_______分鐘，睡眠質(zhì)量：□較好 □一般 □較差
17.
每周有___次進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)？每次做多長(zhǎng)時(shí)間？____分鐘
高強(qiáng)度活動(dòng)是指：如高強(qiáng)度健身運(yùn)動(dòng)、快跑、足球、籃球等需要付出較大體力的活動(dòng)。
18.
每周有___次進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)？每次做多長(zhǎng)時(shí)間？___分鐘
中等強(qiáng)度活動(dòng)是指：如慢跑，騎自行車以及日常家務(wù)如打掃衛(wèi)生等需要付出中等體力的活動(dòng)。
19. 每周有____次步行？每次步行多長(zhǎng)時(shí)間？____分鐘
20. 每天累積有多長(zhǎng)時(shí)間坐著或躺著（不包括睡覺時(shí)間）？____小時(shí)____分鐘
21. 廣泛性焦慮自評(píng)量表（在過去兩個(gè)星期，有多少時(shí)間您被以下問題所困擾?）
  • 完全不會(huì)
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
1.感覺緊張、焦慮或煩躁
2.不能停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.害怕將有可怕的事發(fā)生
22. 抑郁自評(píng)量表（在過去兩個(gè)星期，有多少時(shí)間您被以下問題所困擾?）
  • 完全不會(huì)
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
1.做什么事都感到?jīng)]有興趣或樂趣
2.感到心情低落
3.入睡困難、很難熟睡或睡太多
4.感到疲勞或無精打采
5.胃口不好或吃太多
6.覺得自己很糟，或很失敗，或讓自己或家人失望
7.注意很難集中，例如閱讀報(bào)紙或看電視
8.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人可察覺的程度，或正好相反一一您煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去的情況比平常更嚴(yán)重
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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