CRF?Diary — 每日癥狀日記 TEA-NERD 臨床試驗(yàn)患者線上填寫問(wèn)卷

問(wèn)卷說(shuō)明：您好！本日記需在治療期1-4周每日填寫，用于實(shí)時(shí)記錄您的癥狀變化、治療執(zhí)行情況和用藥信息。請(qǐng)?jiān)诿咳展潭〞r(shí)間（如晚上8點(diǎn)）填寫過(guò)去24小時(shí)的情況，確保信息及時(shí)準(zhǔn)確，未完成刺激或出現(xiàn)不適需詳細(xì)說(shuō)明原因。

1. 研究中心編號(hào)

請(qǐng)選擇

2. 受試者編號(hào)

3. 填寫日期

4. 當(dāng)日燒心評(píng)估

0 = 無(wú)癥狀1 = 輕度（可察覺(jué)但不影響生活）2 = 中度（影響部分日?；顒?dòng)）3 = 重度（明顯影響生活或夜間醒來(lái)）

5. 昨晚是否因燒心/反流而醒來(lái)

是否

6. 今日2次刺激是否都已完成

已完成未完成，請(qǐng)?zhí)顚懺?/label>

7. 今日是否使用救援藥物

否有

8. 若使用，請(qǐng)選擇藥物名稱

碳酸鈣制劑（首選）鋁碳酸鎂制劑（備選）

9. 實(shí)際單次劑量

? 1 片（約 500 mg）? 2 片（約 1000 mg）? 其他（請(qǐng)注明具體劑量：______ mg）

10. 使用救援藥物原因

? 燒心/反流癥狀達(dá)到中度及以上（NRS ≥2）? 癥狀持續(xù) ≥30 分鐘并影響日?；顒?dòng)? 夜間癥狀影響睡眠? 完成 TEA / Sham 刺激后癥狀仍難以耐受? 其他原因（請(qǐng)注明）：__________________

11.

與 TEA / Sham 刺激的時(shí)間關(guān)系

? 刺激前 ≥2 小時(shí)? 刺激前 <2 小時(shí)（突破時(shí)間窗，需說(shuō)明原因）? 刺激結(jié)束后

12. 今日是否出現(xiàn)新的不適或不良反應(yīng)

否是

13. 若出現(xiàn)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述癥狀

14. 癥狀嚴(yán)重程度

輕度（可耐受，不影響生活）中度（影響部分日常生活）重度（明顯影響生活或無(wú)法正?；顒?dòng)）

15. 其他需要告知研究團(tuán)隊(duì)的情況

無(wú)有，請(qǐng)?zhí)顚?/label>

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