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玉州區(qū)緊密型醫(yī)共體缺藥登記表
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1. 您的姓名:
2. 您的聯(lián)系方式
3. 您的地址
4. 就診醫(yī)療機構(gòu)名稱
5. 短缺藥品名稱
6. 短缺藥品劑型(如片劑、注射劑、外用制劑)
7. 短缺藥品規(guī)格(如10mg/片,30ml/瓶)
8. 藥品生產(chǎn)廠家
9. 藥品需求數(shù)量
10. 藥品需求單位
盒
瓶
支
11. 短缺藥品購買地點
就診醫(yī)療機構(gòu)
醫(yī)共體便民藥房
玉林市第二人民醫(yī)院
12. 登記人類別
醫(yī)護人員
藥學(xué)技術(shù)人員
患者
關(guān)閉
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