兒童近視現(xiàn)況調查（家長篇）

一、基本信息（“*”為必填，其余選填）

1.填表人

父親母親（外）祖父母其他

2.您孩子姓名

3.您孩子性別

男女

4.您孩子的出生日期

5.請?zhí)顚懞⒆蛹议L聯(lián)系電話

6.父母是否至少有一方近視

A.是（高度近視 ≥ 600度）B.是（ 300度 ≤ 中度近視＜ 600度）C.是（50度 ≤ 輕度近視 ≤ 300度）D.否

1.父母高度近視情況

父親母親都有

2.父親近視情況統(tǒng)計（不清楚的填“不確定”）

首次確診為近視的年齡
首次確診左眼度數(shù)
首次確診右眼度數(shù)
現(xiàn)在的年齡
左眼度數(shù)
右眼度數(shù)
矯正方式及年齡

3.母親近視情況統(tǒng)計（不清楚的填“不確定”）

首次確診為近視的年齡
首次確診左眼度數(shù)
首次確診右眼度數(shù)
現(xiàn)在的年齡
左眼度數(shù)
右眼度數(shù)
矯正方式及年齡

7.您孩子的視力情況

A視力正常（單眼裸眼視力≥5.0）；B輕度視力不良（4.8＜視力＜5.0）；C中度視力不良（4.5＜視力≤4.8）；D重度視力不良（視力≤4.5）。

8.孩子是否經過專業(yè)機構散瞳驗光后診斷為近視

是否

1.孩子首次確診為近視時間和度數(shù)

確診時間
左眼度數(shù)
右眼度數(shù)

2.干預類型

低濃度阿托品滴眼液角膜塑性鏡（OK鏡）多焦點軟性接觸鏡特殊光學設計框架鏡紅光治療儀其他

3.孩子當前視力情況（請分別填寫左右眼近視度數(shù)，示例：100）

左眼度數(shù)
右眼度數(shù)

4.是否需要進一步專業(yè)醫(yī)師指導近視防控方案（四川省人民醫(yī)院）

是否

二、請家長回憶本學期孩子的行為習慣特點，按不同的程度選擇。

1.持續(xù)用眼30~40分鐘后，遠眺“20英尺以上” 約6米以上，休息眼睛

無稍有相當多很多

2.過度低頭，眼睛距書本不足30厘米

無稍有相當多很多

3.看電視的距離不足2m

無稍有相當多很多

4.看電腦,手機，iPad，屏幕的距離不足50cm

無稍有相當多很多

5.邊吃飯邊電視或手機

無稍有相當多很多

6.讀寫時，腰背挺直，胸口距桌面一拳

無稍有相當多很多

7.孩子周一至周五，完成作業(yè)的時間程度是？

1分：無（0小時）2分：較短（0-0.5小時）3分：中等（0.5-1小時）4分：較長（1-2小時）5分：很長（2小時以上）

8.孩子每天看電視的時間程度是？

1分：無（0小時）2分：較短（0-0.5小時）3分：中等（0.5-1小時）4分：較長（1-2小時）5分：很長（2小時以上）

9.孩子每天操作電腦，手機，iPad包括（游戲，上網，完成作業(yè)等）的時間程度是？

1分：無（0小時）2分：較短（0-0.5小時）3分：中等（0.5-1小時）4分：較長（1-2小時）5分：很長（2小時以上）

10.孩子每天睡眠的時間程度是?

1分：嚴重不足（≤6小時）2分：不足（6-8小時）3分：中等(8-9小時）4分：充足（9-10小時）5分：非常充足（10小時以上）

11.讀寫時，照明充足

無稍有相當多很多

12.孩子每天戶外活動/體育運動的時間程度是?

1分：無（0小時/天）2分：較短（0-1小時/天）3分：中等（1-2小時/天）4分：較長（2-3小時/天）5分：很長（3小時以上/天）

13.飲食習慣

米飯面條面包餃子麥片蔬菜肉類豆制品魚蛋土豆甜食含糖飲料

三、相關疾病史調查

1.系統(tǒng)疾病史（如糖尿病、高血壓和心臟病等）

是否

2.疾病類型和確診時間

疾病類型
確診時間

3.屈光手術史

是否

4.手術類型

手術類型
術前左眼屈光
術前右眼屈光
手術年份

5.眼病/眼外傷史

是否

6.眼病/眼外傷類型

眼病/眼外傷
確診年份

7.是否患有鼻炎

是否

三、選填部分

1.您和孩子目前的主要居住地

省會城市/直轄市縣級/城鎮(zhèn)地級市農村

2.居住類型

≤60平方米60-89平方米90-119平方米120-149平方米＞150平方米

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兒童近視現(xiàn)況調查（家長篇）