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CGRP藥物治療偏頭痛回顧性調(diào)研問卷

親愛的朋友您好：

      為了全面了解新型偏頭痛預(yù)防藥物——CGRP 藥物（如：依瑞奈尤單抗 (安默唯? / Aimovig?)、瑞瑪奈珠單抗 (艾久維? / Ajovy?)、加卡奈珠單抗 (恩加樂? / Emgality?)及瑞美吉泮口崩片（樂泰可?/Nurtec?）在中國偏頭痛患者中的實際治療效果與安全性，特開展本次調(diào)研。您的寶貴經(jīng)驗將對未來優(yōu)化臨床治療方案、幫助更多患者提供實際的治療效果。

      本調(diào)研采用匿名形式，所收集信息僅用于研究分析，不會對您的醫(yī)療及個人生活造成任何影響，問卷結(jié)果將以群體形式呈現(xiàn)，絕不會泄露您的個人隱私。本問卷旨在回顧您使用CGRP藥物治療前后的情況，共包含3個部分，大約需要6-7分鐘完成，不超過10分鐘。請您依據(jù)個人真實的治療經(jīng)歷和感受進行回答，選擇或填寫最符合您情況的選項。答案無對錯之分，您的真實體驗就是最寶貴的資料。本調(diào)研問卷將根據(jù)您的具體用藥情況呈現(xiàn)相應(yīng)問題，請依據(jù)提示完整作答，感謝您的耐心、真誠與合作！

                                                                                                CGRP藥物療效與安全性分析研究團隊敬上

第一部分：基本信息填寫

1. 您的性別：
2. 您的年齡：
3. 頭痛家族史：
4.

首次被醫(yī)生明確診斷為偏頭痛時的年齡是？（周歲）

偏頭痛視覺先兆等級量表（Visual Aura Rating Scale, VARS）
部分偏頭痛患者在頭痛開始之前或剛開始的時候，會先出現(xiàn)一些 暫時的、能完全恢復(fù)的視覺或感覺異常，醫(yī)學(xué)上稱為“先兆”。這些癥狀通常持續(xù) 5到60分鐘，之后會完全消失，不會留下后遺癥。這些癥狀可以幫助醫(yī)生判斷您的偏頭痛屬于哪一種類型（有先兆或無先兆），不同類型的偏頭痛對藥物的反應(yīng)和最佳治療方案可能不同。
5. 先兆持續(xù)時間？
6. 逐漸加重過程時間？
7. 暗點、閃光？
8. “Z”字形或水波紋？
9. 視覺先兆癥狀出現(xiàn)在視野的單側(cè)？
10. 偏頭痛典型頭痛表現(xiàn)？
  • 是
  • 否
單側(cè)疼痛
雙側(cè)疼痛
頭痛呈一跳一跳的搏動感
11.

偏頭痛伴隨癥狀？

12.

有無其他類別慢性疾?。?/span>

第二部分：未使用CGRP藥物治療前，回顧偏頭痛發(fā)作情況與用藥歷程

以下問題需要您回憶未使用CGRP藥物前的偏頭痛特征與用藥歷程的情況。如果您有頭痛日記、手機APP記錄或既往就診病歷，請您翻閱后填寫，結(jié)果會更準(zhǔn)確；若沒有記錄，請根據(jù)當(dāng)時最典型的1周或1個月的印象進行估算即可。非常感謝您的耐心回憶！您的真實反饋對研究非常重要。

13. 未使用CGRP藥物治療的前3個月，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？
14. 未使用CGRP藥物治療的前3個月，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時間（小時）？
15. 未使用CGRP藥物治療的前3個月，偏頭痛疼痛程度？
頭痛程度
0
10
16.

未使用CGRP藥物治療前，您常使用的急性止痛藥是？

17. 未使用CGRP藥物治療前，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？
18. 未使用CGRP藥物治療前，您曾規(guī)律使用（連續(xù)使用超過1個月）過哪些預(yù)防性偏頭痛藥物？
19.

您是基于何種最主要的考慮開始接受CGRP藥物治療的？

第三部分：CGRP靶向治療決策與使用情況

以下問題需要您回憶開始使用CGRP藥物之后的情況，如果您有頭痛日記、偏頭痛記錄軟件或既往就診記錄，請翻閱后填寫，結(jié)果會更準(zhǔn)確。若沒有記錄，請根據(jù)您最典型的一段用藥經(jīng)歷進行估算即可。再次感謝您的耐心與真實反饋！ 您的每一份回答都將幫助我們更準(zhǔn)確地評估CGRP藥物的真實世界療效與安全性。

CGRP單克隆抗體包括：1.依瑞奈尤單抗（安默唯?/Aimovig?）2.瑞瑪奈珠單抗（艾久維?/Ajovy?）3.加卡奈珠單抗（恩加樂?/Emgality?）
CGRP口服藥物：瑞美吉泮口崩片（樂泰可?）
20.

您總共使用過幾種不同的CGRP單克隆抗體（依瑞奈尤單抗、瑞瑪奈珠單抗、加卡奈珠單抗）？（根據(jù)此題的選擇，分別跳轉(zhuǎn)到對應(yīng)數(shù)量的藥物詳情記錄模塊）

21.

首次使用的CGRP單抗：

22. 使用該CGRP藥物治療后，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？
23. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時間（小時）？
24. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛疼痛程度？
頭痛程度
0
10
25. 使用該CGRP藥物治療后，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？
26.

使用該CGRP藥物治療后，您在用藥期間是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

27.

使用該CGRP藥物治療后，停藥或更換的主要原因：

28.

第二種使用的CGRP單抗：

29. 使用該CGRP藥物治療后，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？
30. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時間（小時）？
31. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛疼痛程度？
頭痛程度
0
10
32. 使用該CGRP藥物治療后，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？
33.

使用該CGRP藥物治療后，治療期間是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

34.

使用該CGRP藥物治療后，停藥或更換的主要原因：

35. 第三種使用的CGRP單抗：
36. 使用該CGRP藥物治療后，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？
37. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時間（小時）？
38. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛疼痛程度？
頭痛程度
0
10
39. 使用該CGRP藥物治療后，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？
40. 使用該CGRP藥物治療后，是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？
41.

您是否使用過瑞美吉泮口崩片（樂泰可?）治療急性偏頭痛發(fā)作？

42.

偏頭痛急性發(fā)作時口服瑞美吉泮片后，您通常多久開始感到疼痛有所緩解？

43.

服用瑞美吉泮口崩片后2小時內(nèi)，頭痛的緩解程度如何？

44.

服用瑞美吉泮口崩片后，是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

45.

與您過去常用的其他急性止痛藥（如布洛芬、曲坦類等）相比，您認(rèn)為瑞美吉泮口崩片的總體表現(xiàn)如何？

第四部分：藥物治療滿意度問卷（TSQM）
46. 有效性維度：
  • 極度不滿意
  • 不滿意
  • 有點不滿意
  • 一般
  • 有點滿意
  • 滿意
  • 極度滿意
預(yù)防或治療您病情的能力
緩解您癥狀的方式
起效所需的時間
47. 副作用（不良反應(yīng)）維度：
  • 完全不影響
  • 影響較小
  • 有一定影響
  • 影響較大
  • 影響極大
副作用有多令人煩惱
副作用在多大程度上干擾了您的身體健康和活動能力
副作用在多大程度上干擾了您的心理功能
副作用在多大程度上影響了您對藥物的整體滿意度
48. 便利性維度：
  • 非常困難
  • 比較困難
  • 一般
  • 比較容易
  • 非常容易
以當(dāng)前劑型使用該藥物有多容易或多困難？
每次計劃使用該藥物時，有多容易或多困難
按照指示服用該藥物有多方便或不方便？
49. 您有多大把握認(rèn)為該藥物的好處大于壞處？
  • 完全沒有信心
  • 不太有信心
  • 一般
  • 比較有信心
  • 非常有信心
 
50. 綜合考慮所有因素，您對該藥物有多滿意或不滿意？
  • 極度不滿意
  • 不滿意
  • 有點不滿意
  • 一般
  • 有點滿意
  • 滿意
  • 極度滿意
 
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