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同德街幼兒園兒童健康狀況調(diào)查【復(fù)制】

1. 兒童姓名:
2. 幼兒園名稱
3. 填卷人與兒童關(guān)系
4. 請輸入您的手機(jī)號碼:
5. 兒童的年齡段是:
6. 2歲半到3歲是否有以下異常行為
7. 3歲兒童是否有以下異常行為
8. 4歲兒童是否有以下異常行為
9. 5歲兒童是否有以下異常行為
10. 6歲兒童是否有以下異常行為
11. 兒童看東西是否有以下異常行為
12. 兒童近一年是否有以下患病
13. 兒童近一年是否有意外傷害(如跌落,燙傷,異物傷,中毒等)
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