同德街幼兒園兒童健康狀況調(diào)查【復(fù)制】

1. 兒童姓名：

2. 幼兒園名稱

佰德幼兒園鵝掌坦幼兒園第六十五中學(xué)附屬幼兒園金域幼兒園（南園）金域幼兒園（北園）晶晶幼兒園康納學(xué)校齊齊樂幼兒園僑德幼兒園同德第二幼兒園（雅怡園區(qū)）同德第三幼兒園（澤德園區(qū)）同德第一幼兒園（東園）同德第一幼兒園（西園）同德第二幼兒園（富康園區(qū)）同德街中心幼兒園同德第三幼兒園（同景園區(qū)）粵溪幼兒園

3. 填卷人與兒童關(guān)系

父親母親爺爺奶奶（外公外婆）其他照看人

4. 請輸入您的手機(jī)號碼：

5. 兒童的年齡段是：

3歲以下3-4歲4-5歲5-6歲6歲以上

6. 2歲半到3歲是否有以下異常行為

興趣單一，刻板（如拒絕接受新的游戲，喜歡原地轉(zhuǎn)圈，長時間玩旋轉(zhuǎn)陀螺）不會說2-3字短語不會示意大小便走路經(jīng)常摔跤以上情況均無

7. 3歲兒童是否有以下異常行為

不會說自己名字（不會正確說出自己名字）不會玩“拿棍子當(dāng)馬騎”等假想游戲不會模仿畫圓不會雙腳跳以上情況均無

8. 4歲兒童是否有以下異常行為

不會說帶形容詞的句子（如紅色的氣球，漂亮的衣服）不能按要求等待或者輪流游戲不能獨(dú)立穿衣（在沒有成人情況下不會穿開衫或者內(nèi)衣等衣物）不能單腳站立（不扶東西情況下，不能單腳站立一會）以上情況均無

9. 5歲兒童是否有以下異常行為

不能簡單描述事情經(jīng)過（無法跟家長訴說發(fā)生的事情，如我今天吃飯很好，老師給我一朵小紅花）不知道自己性別不會用筷子吃飯不會單腳跳以上情況均無

10. 6歲兒童是否有以下異常行為

不會表達(dá)自己的感受（不會用言語表達(dá)我今天很開心或者我想和小明一起出去玩）不會玩角色扮演游戲（不會在三人以上游戲中扮演“警察”“老師”“醫(yī)生”等角色）不會畫方形不會奔跑以上情況均無

11. 兒童看東西是否有以下異常行為

與家人對視反應(yīng)差或?qū)ν饨绶磻?yīng)差避讓前方障礙遲緩，暗處行走困難看東西明顯歪頭，看東西距離近畏光看東西喜歡瞇眼眼球震顫無以上情況

12. 兒童近一年是否有以下患病

肺炎腹瀉外傷其他患病情況無

13. 兒童近一年是否有意外傷害（如跌落，燙傷，異物傷，中毒等）

是否

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