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老年慢病患者預立醫(yī)療照護計劃[復制]
填表說明:尊敬的叔叔阿姨,您好!我們真誠的邀請您參加《社區(qū)慢病老年人預立醫(yī)療照護計劃準備度的潛在剖面分析及其與死亡態(tài)度的關(guān)系》的研究。以了解您參與“預立醫(yī)療照護計劃”的準備程度,從而為醫(yī)療實踐提供有價值的參考。 “預立醫(yī)療照護計劃”是一項新型的緩和醫(yī)療服務,您可以和家人、 醫(yī)護人員共同探討您未來病危、 無法作決定時想要或不想要的醫(yī)護照料方式; 分享您的價值觀和治療目標; 指定能夠替您表達意愿的決策代言人;也可將決定記錄在文件中保存。本項調(diào)查為匿名調(diào)查,請您按照實際情況填寫, 請不要漏項, 若有一題未填寫,問卷都將作廢, 請您填后檢査填寫是否完整。 我們對您問卷填寫的內(nèi)容嚴格保密,不會給您帶來任何影響,請您放心。本次調(diào)查完全自愿, 您可根據(jù)個人情況決定是否參加。衷心感謝您的理解和配合!
第一部分 一般資料調(diào)查表
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 民族
漢族
其他民族
5. 您的文化程度是
小學及以下
初中
高中或中專
大專
大學本科
研究生及以上
6. 您的常住地是
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
城市
7. 您是否獨居
是
否
8. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
離婚
喪偶
9. 您有幾個子女
0個
1個
2個
3個及以上
10. 您有無宗教信仰
無
有
11. 您目前家庭月均收入為
<3000
3001~6000
6001~9000
>9000
12. 您目前/曾經(jīng)的工作是
機關(guān)/事業(yè)單位
企業(yè)人員
工人
個體私營業(yè)主或自由職業(yè)者
商業(yè)/服務人員
農(nóng)民
其他
13. 您的醫(yī)保付費類別是
自費
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
商業(yè)保險
兩種以上醫(yī)保
14. 您是否被診斷患有慢性???
是
否
15. 您患有那些慢性病
冠心病
高血壓
糖尿病
高血脂
高膽固醇血癥
腦卒中
心力衰竭
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)
肺癌
肝癌
胃癌
乳腺癌
白血病
其他
16. 患慢性病年限
<3年
3~10年
>10年
17. 綜合來說,您自我感覺所患疾病嚴重程度如何?
正常
輕度
中度
重度
極重度
第二部分 終末期相關(guān)醫(yī)療經(jīng)歷調(diào)査表
18. 我曾經(jīng)罹患過致命的疾病或遭遇重大意外
是/曾經(jīng)
否/曾經(jīng)
19. 我的親人之一曾經(jīng)患致命的疾病或遭遇重大意外
是/曾經(jīng)
否/不曾
20. 我曾是重癥監(jiān)護室(ICU) 的病患
是/曾經(jīng)
否/不曾
21. 我親人之一曾經(jīng)是重癥監(jiān)護室(ICU) 的病患
是/曾經(jīng)
否/不曾
22. 我曾參與討論是否決定用醫(yī)療措施延續(xù)臨終家人的生命
是/曾經(jīng)
否/不曾
23. 我曾經(jīng)照顧過瀕臨去世的家人
是/曾經(jīng)
否/不曾
第三部分 慢病患者預立醫(yī)療照護計劃(ACP)準備度問卷
24. 對ACP的態(tài)度
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
1.我不相信預立醫(yī)療照護計劃對我有意義
2.討論預立醫(yī)療照護計劃之后,醫(yī)生可能過早的“放棄治療”
3.當身患重病或發(fā)生可能威脅生命的緊急情況時,再考慮預立醫(yī)療照護計劃也不遲
4.參與預立醫(yī)療照護計劃會讓人徒增煩惱
5.參與預立醫(yī)療照護計劃的談話會讓我心情很沉重
6.我相信命運已經(jīng)有所安排,而預立醫(yī)療照護計劃可能會干擾命運的安排
7.一旦說出我對危重期的醫(yī)療選擇將意味著治療可能沒希望了
8.我不希望考慮生命危重時的事情
9.討論預立醫(yī)療照護計劃后,我的生命可能會因此縮短
10.預立醫(yī)療照護計劃的談話是不吉利的
25. 參與ACP的信念
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
11.提前說出我想要的醫(yī)療措施選擇能夠節(jié)省不必要的醫(yī)療花費
12.預立醫(yī)療照護計劃可以節(jié)省緊急情況下(例如搶救時)醫(yī)務人員與家屬溝通治療措施的時間
13.預立醫(yī)療照護計劃能幫助我提前做好醫(yī)療救護愿望的安排
14.提前與家人討論我的醫(yī)療選擇,可以減輕他們在緊急情況下做決定的壓力和負擔
15.提前選擇我想要的醫(yī)療措施能夠避免不必要的治療
26. 參與ACP的動機
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
16.做好預立醫(yī)療照護計劃會讓我內(nèi)心平靜踏實
17.我意識到自己可能會因為生重病或受傷而失去做決定的能力
18.預立醫(yī)療照護計劃讓我參與制定醫(yī)療決策的過程,我很希望能夠參與其中
19.我希望盡自己所能為未來做好安排
20.提前規(guī)劃危重期醫(yī)療措施能讓自己在臨終階段保持個人尊嚴
21.預立醫(yī)療照護計劃讓我有機會向家人或醫(yī)務人員傾訴我對疾病治療的想法
22.提前與親友討論我在緊急情況下的治療方式,能夠幫助他們?yōu)槲易龀鰶Q定
第四部分 中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(DAP-R)
27. 中文版死亡態(tài)度描繪量表
非常同意
同意
無意見
不同意
非常不同意
1.死亡是一種可怕的經(jīng)驗
2.想到我自己的死亡,就會引起我的焦慮不安
3.我盡可能避免去想到死亡
4.我相信我死后會升天或到極樂世界
5.死亡將結(jié)束我所有的煩惱
6.死亡是自然的、而且是不可避免的
7.人終將會死的定局讓我感到困擾
8.死亡是通往極樂之地的入口
9.死亡可讓我從這個可怕的世界逃脫
10.每當死亡的想法進入我的腦海中,我都試著將它趕走
11.死亡是悲痛與苦難的解脫
12.我總是試著不要去想到死亡
13.我相信死后是一個比現(xiàn)世更好的地方
14.死亡是生命過程中自然的一部分
15.死亡是與上帝(神、佛)及永恒極樂的結(jié)合
16.死亡肯定會帶來一個嶄新輝煌的生命
17.對于死亡我既不害怕也不歡迎
18.我對死亡有強烈的恐懼感
19.我完全避免去想到死亡
20.死后是否有生命, 這個問題讓我感到非常困擾
21死亡意味著一切的結(jié)束,這個事實令我害怕
22. 我認為死后能和我所愛的人團聚
23.我視死亡為現(xiàn)世痛苦的解脫
24.死亡只是生命過程的一部分
25.我視死亡為一個通往永生幸福之地的通道
26.我盡量避開與死亡相關(guān)的食物
27.死亡為靈魂提供了美好的解脫
28.我相信死后仍有生命
29.我將死亡視為今生重擔的解除
30.我覺得死亡既不是好事,也不是壞事
31.我對死后的生命懷有期待
32.不知死后會發(fā)生什么事的不確定性讓我擔憂
28. 慢性疾病治療功能評估-靈性健康量表-12
一點也不
有一點
有些
相當
非常
1.我感到平靜
2.我有生活下去的理由
3.我的生活很有成就
4.我的內(nèi)心無法平靜(如心情會緊張,有壓力,無法平靜下來)
5.我的生活有目標感(如好好養(yǎng)身體,保持身體健康,活到90歲等)
6.我能發(fā)自內(nèi)心安慰自己
7.我能和自己和諧相處
8.我的生活缺乏意義和目標
9.我能從我的信念或精神信仰中得到安慰
10.我能從我的信念或精神信仰中得到力量
11.我的信念或精神信仰能增強我對疾病治愈的信心
12.我知道不管我的病情如何變化,一切都會好起來的
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