東莞市家庭醫(yī)生簽約服務居民滿意度調查問卷

1. 您的性別?

A. 男B. 女

2. 您的年齡段?

A. 18歲以下B. 18-30歲C. 31-45歲D. 46-60歲E. 60歲以上

3. 您的戶籍情況?

A. 東莞戶籍B. 非戶籍常住（居住6個月以上）C. 非戶籍流動（居住不足6個月）

4. 您的文化程度?

A. 小學及以下B. 初中C. 高中/中專D. 大專/本科E. 碩士及以上

5. 您是否患有慢性病?

A. 否B. 是（高血壓）C. 是（糖尿?。?/label>D. 是（其他慢性?。?/label>E. 是（多種慢性?。?/label>

6.您是否簽約家庭醫(yī)生?

A. 已簽約B. 未簽約

7. 您簽約家庭醫(yī)生多長時間?

A. 不足3個月B. 3-6個月C. 6-12個月D. 1-2年E. 2年以上

8. 您簽約的主要原因是什么?（可多選）

A. 報銷比例更高B. 方便轉診C. 信任社區(qū)醫(yī)生D. 便于健康管理/慢病隨訪E. 社區(qū)要求或推薦F. 其他（請注明）

9. 簽約后，您是否接受過家庭醫(yī)生提供的健康管理服務（如隨訪、宣教）?

A. 從未B. 1-2次C. 3-5次D. 6-10次E. 10次以上

10. 您是否使用過線上轉診或線上咨詢功能?

A. 從未使用B. 使用過線上咨詢，未使用轉診C. 使用過線上轉診，但未成功D. 使用過線上轉診且成功E. 不知道有這些功能

11. 您是否清楚簽約居民在社區(qū)就醫(yī)報銷比例為75%（未簽約70%）?

A. 完全不清楚B. 聽說過，不確定C. 基本清楚D. 非常清楚

12. 您認為簽約后報銷比例提高5%對您選擇社區(qū)首診的影響大嗎?

A. 沒有影響B. 影響較小C. 有一定影響D. 影響較大E. 影響非常大

13. 您最近一次在社區(qū)就診的等待時間（掛號+看診+取藥）大約?

A. 15分鐘以內(nèi)B. 15-30分鐘C. 30-60分鐘D. 1-2小時E. 2小時以上

14. 您是否因為轉診流程復雜而選擇直接去大醫(yī)院自費就診?

A. 從未B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

15. 您對家庭醫(yī)生的服務態(tài)度和診療技術水平是否滿意?

A. 非常不滿意B. 不滿意C. 一般D. 滿意E. 非常滿意

16. 您是否愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生?

A. 肯定不續(xù)簽B. 可能不續(xù)簽C. 不確定D. 可能續(xù)簽E. 肯定續(xù)簽

17. 您對改進家庭醫(yī)生服務或醫(yī)保報銷有什么建議?（開放題）

18.您是否知道東莞有家庭醫(yī)生簽約服務?

A. 完全不知道B. 聽說過，但不了解C. 基本了解D. 非常了解

19. 您是否知道簽約后社區(qū)就醫(yī)報銷比例為75%（未簽約70%）?

A. 完全不知道B. 聽說過，但不確定C. 基本清楚D. 非常清楚

20. 您未簽約的主要原因是什么?（可多選）

A. 不知道有這項服務B. 不清楚簽約有什么好處C. 擔心簽約后不能隨便去大醫(yī)院D. 覺得社區(qū)醫(yī)生水平不行E. 太麻煩，沒時間F. 經(jīng)常搬家/流動，不便簽約G. 其他（請注明）

21. 您過去一年去社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的次數(shù)?

A. 0次B. 1-2次C. 3-5次D. 6-10次E. 10次以上

22. 您是否曾考慮過簽約但最終沒有簽?原因是什么?

A. 從未考慮過B. 考慮過，但不知道去哪里簽C. 考慮過，但覺得程序復雜D. 考慮過，但擔心服務不好E. 考慮過，因即將離開東莞作罷F. 其他（請注明）

23. 您是否因為擔心簽約后“限制就醫(yī)自由”而不愿簽約?

A. 完全不擔心B. 不太擔心C. 一般D. 比較擔心E. 非常擔心

24. 您平時看病首選哪里?

A. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站B. 鎮(zhèn)街醫(yī)院C. 市級醫(yī)院D. 私人診所/藥店E. 其他（請注明）

25. 您認為簽約與未簽約5%的報銷差距是否足以吸引您簽約?

A. 完全不夠B. 不太夠C. 一般D. 比較足夠E. 非常足夠

26. 您認為社區(qū)醫(yī)院最需要提升的是什么?（可多選）

A. 醫(yī)生技術水平B. 藥品配備C. 檢查設備D. 服務態(tài)度E. 就診環(huán)境F. 營業(yè)時間G. 其他（請注明）

27. 如果條件合適，您愿意簽約家庭醫(yī)生嗎?

A. 肯定不愿意B. 不太愿意C. 不確定D. 比較愿意E. 非常愿意

28. 您對政策有什么具體建議?（開放題）

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