糖尿病患者血糖管理研究招募問卷[復制]

您好，我們是清華大學人因工程研究團隊，計劃招募糖尿病患者進行血糖管理模擬實驗。本問卷用于研究招募前期篩查，所有信息將嚴格保密、匿名處理。

正式交互實驗為閱讀電腦顯示的血糖曲線，和人工智能提出的血糖建議之后進行模擬運動行為決策（選擇希望采取的降低血糖的運動措施）。時長大約1小時，完成實驗將獲得100元被試費用，以及0-30元的績效獎勵（根據(jù)實際作答質(zhì)量）。實驗在清華校園內(nèi)進行，聯(lián)系主試微信預約時間后，團隊將為您預約入校。實驗時間為5月7號～6月7號。

若您希望參與實驗，請在下方填寫調(diào)查問卷、聯(lián)系方式。工作人員將添加您的微信進行時間預約。預計填寫時間約 10 分鐘。感謝您的支持！

本人已閱讀上述內(nèi)容，理解本問卷的研究目的，同意研究團隊將本問卷數(shù)據(jù)用于科學研究；同意參與后續(xù)實驗并遵守被試入校相關規(guī)定，且知曉本人信息將被嚴格去標識化處理。

同意并繼續(xù)不同意，退出填寫

2. 請?zhí)顚懸韵禄韭?lián)系信息：

姓名：
微信賬號：

3. 您的性別

女男

4. 您的年齡（或提供出生年份）：

5. 您被正式確診為2型糖尿病（T2DM）距今約多少年

我知道具體的時長（單位：年）：不足1年約1–4年約5-9年10年以上

6. 您目前的最高受教育水平

初中及以下高中 / 中專 / 職高大專 / 本科碩士及以上

7. 您目前的居住狀態(tài)

獨居與配偶/伴侶同住與子女同住與父母或其他長輩同住與其他家庭成員同?。ㄈ缧值芙忝玫龋?/label>住在養(yǎng)老院或照護機構

8. 過去12個月內(nèi)，您因糖尿病相關原因前往醫(yī)院或診所就診的頻率大約是

從未就診每年1–2次每年3–5次每年5-12次每月1~2次幾乎每周一次或更頻繁

9. 您是否曾使用過持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）設備（如雅培瞬感、美敦力、Dexcom等）

從未使用過曾短暫使用過6個月內(nèi)剛開始使用使用超過1年目前仍在繼續(xù)使用

10. 您退休前或目前從事的主要職業(yè)類別

專業(yè)技術 / 管理 / 行政（如醫(yī)生、工程師、教師等）文職 / 辦公室類工作商業(yè) / 服務業(yè)（如銷售、餐飲、零售等）體力勞動 / 工廠 / 建筑 / 農(nóng)業(yè)等家庭主婦 / 主夫其他

11. 您最近一次糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測結果大約是

低于7%（控制良好）7% – 8%8% – 10%高于10%不知道 / 未檢測過

12. 根據(jù)您的自我監(jiān)測或醫(yī)生反饋，您估計自己血糖在正常范圍（3.9–10.0 mmol/L）內(nèi)的時間大約占全天的多少小時（包括睡眠時間）

20小時及以上15-20小時10-15小時5-10小時少于5小時

13. 過去3個月內(nèi)，您血糖明顯偏高（超過10.0 mmol/L）的頻率大約是

幾乎從未發(fā)生偶爾（每月少于2次）中等（每周1次左右）較常發(fā)生（每周3-5次左右）幾乎每天都有

14. 過去3個月內(nèi)，您血糖明顯偏低（低于3.9 mmol/L，即低血糖）的頻率大約是

幾乎從未發(fā)生偶爾（每月少于2次）中等（每周1次左右）較常發(fā)生（每3-5次左右）幾乎每天都有

15. 您日常血糖波動的主觀感受是

比較平穩(wěn)，每次測量差異不大有一定波動，但大多在可接受范圍內(nèi)波動較大，同一天內(nèi)高低差異明顯非常不穩(wěn)定，忽高忽低，難以預測

16. 進食后（尤其是米飯、面食等主食后），您的血糖通常上升幅度大約是

基本平穩(wěn)，上升不明顯（不超過2 mmol/L）中等程度上升（約2–4 mmol/L）明顯上升（超過4 mmol/L）大幅上升（超過6 mmol/L）不清楚 / 未測量過餐后血糖

17. 您是否有過夜間睡眠中低血糖的經(jīng)歷（如夜間出汗、心跳加速、晨起后感到虛弱等）

從未發(fā)生偶爾發(fā)生（少于每月1次）一般頻率發(fā)生（每月2次左右）較常發(fā)生（每周都有）不確定，但有過類似癥狀

18. 您目前的降糖方案中是否包含以下藥物

胰島素（基礎胰島素或餐時胰島素）磺脲類（如格列美脲、格列齊特、格列本脲等）格列奈類（如瑞格列奈、那格列奈）二甲雙胍（單獨使用）GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽、利拉魯肽等）SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈等）DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列汀等）目前未服用任何降糖藥物

19. 您的日常作息是否規(guī)律（睡眠、進餐、活動時間大致固定）

非常規(guī)律，工作日和休息日基本一致工作日規(guī)律，但周末作息明顯不同較不規(guī)律，每天差異較大非常不規(guī)律（如倒班工作、夜班等）

20. 您每周進行中等強度及以上體力活動（如快走、慢跑、騎車、游泳等）的頻率大約是

幾乎不運動（每周少于1次）每周1–2次每周3–4次每天都有規(guī)律運動

21. 您對目前自身血糖控制狀況的總體評價是

控制良好，大多數(shù)時間血糖穩(wěn)定在正常范圍控制一般，偶爾有高血糖或低血糖控制較差，經(jīng)常出現(xiàn)高血糖控制很不穩(wěn)定，血糖忽高忽低，難以預測

22. 您對人工智能的熟悉程度如何？

從未聽說偶爾聽說，但不清楚經(jīng)常聽說有一定了解非常熟悉

23. 您是否有其他可能影響血糖控制的健康狀況（如腎病、肝病、甲狀腺疾病等）

無有（請在下方簡要說明）

24. 如有需要補充說明的健康狀況或其他信息，請?zhí)顚懺诖?/legend>

25. 提交問卷后，主試將添加微信聯(lián)系您預約后續(xù)入校實驗的時間

同意，確認參加后續(xù)實驗不同意，退出招募

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