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華太小學(xué)2025年春季學(xué)期101班學(xué)生情況排查

尊敬的家長(zhǎng):您好！為更好地關(guān)心和幫助每一位學(xué)生，學(xué)校根據(jù)上級(jí)要求開展本學(xué)期學(xué)生情況排查。本次排查僅用于校內(nèi)幫扶工作，所有信息將嚴(yán)格保密，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。感謝您的配合！
第一部分：基本信息（必填）
1. Q1. 您與學(xué)生關(guān)系？
2. Q2. 學(xué)生姓名（填空題，限文本）
3. Q3. 學(xué)生所在班級(jí)（下拉選擇或填空）示例：101班、102班……（可設(shè)置下拉菜單）
4. Q4. 學(xué)生學(xué)籍狀態(tài)？
5. 若選擇C或D，請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至Q5；否則跳過Q5。
6. Q5. 輟學(xué)/疑似輟學(xué)情況說明（多行文本）缺勤天數(shù)：____天
7. 與家長(zhǎng)聯(lián)系情況：
8. 原因簡(jiǎn)述：________________
第二部分：留守/流動(dòng)情況排查
9. Q6. 學(xué)生戶籍類型？
10. Q7. 父母務(wù)工情況（可多選）
11. Q8. 當(dāng)前與學(xué)生共同居住的監(jiān)護(hù)人主要是誰(shuí)？
12. Q9. 是否隨父母遷入現(xiàn)居住地？（流動(dòng)學(xué)生判定）
第三部分：行為表現(xiàn)排查（請(qǐng)根據(jù)近一學(xué)期情況填寫）
13. Q10. 學(xué)生是否存在以下一般不良行為？（可多選）
14. □ 經(jīng)常遲到或曠課
15. □ 與同學(xué)打架斗毆
16. □ 辱罵、威脅他人
17. □ 故意破壞公物
18. □ 沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲（每周>10小時(shí)非學(xué)習(xí)用網(wǎng)）
19. □ 其他（請(qǐng)簡(jiǎn)要說明）
20. 若選擇任何一項(xiàng)非“無(wú)上述行為”，請(qǐng)回答Q11；否則跳過。
21. Q11. 針對(duì)上述不良行為，學(xué)校/家庭已采取的措施（可多選）
22. □ 已進(jìn)行心理輔導(dǎo)
23. □ 已開展家校約談
24. □ 學(xué)校已給予紀(jì)律處分
25. □ 尚未采取措施，需學(xué)校介入
第四部分：嚴(yán)重不良行為排查（涉及違法或嚴(yán)重違紀(jì)，極少發(fā)生）
26. Q12. 學(xué)生是否存在以下嚴(yán)重不良行為？（可多選）
27. □ 多次偷竊（數(shù)額較大或?qū)医滩桓模?/legend>
28. □ 攜帶管制刀具進(jìn)入校園
29. □ 參與打架斗毆造成人員受傷
30. □ 參與賭博、吸毒等違法活動(dòng)
31. □ 其他違法違紀(jì)行為（請(qǐng)簡(jiǎn)述）
32. 若選擇任何一項(xiàng)，請(qǐng)?zhí)顚慟13；否則結(jié)束。
33. Q13. 嚴(yán)重不良行為具體情況及已處置方式（多行文本）行為簡(jiǎn)述：________________
已采取的措施：□上報(bào)公安 □法治副校長(zhǎng)介入 □學(xué)校內(nèi)部處理 □家長(zhǎng)配合矯治
當(dāng)前狀態(tài)：□已改善 □正在處理中 □未改善
結(jié)束語(yǔ)
感謝您的配合！如您對(duì)排查有疑問或需要學(xué)校提供幫助，請(qǐng)與班主任聯(lián)系。學(xué)校將對(duì)所有信息保密，并針對(duì)有需要的學(xué)生提供學(xué)業(yè)輔導(dǎo)、生活照顧、心理疏導(dǎo)等幫扶。
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