新生入學(xué)基本信息調(diào)查問卷

一、基礎(chǔ)個人信息（必填）

1. 姓名：__________

2. 性別：

男女

3. 出生日期：____年__月__日

4. 身份證號：__________（可只填寫后4位，確保身份對應(yīng)）

5. 民族：__________

6. 政治面貌：□ 中共黨員 □ 共青團(tuán)員 □ 群眾 □ 其他（請注明）__________

7. 所在院系：__________ 專業(yè)：__________ 班級：__________ 學(xué)號：__________

8. 聯(lián)系電話：__________（本人常用，確保能隨時聯(lián)系）

9. 緊急聯(lián)系人姓名：__________ 關(guān)系：__________ 聯(lián)系電話：__________（緊急情況備用，建議填寫父母）

10. 戶籍所在地：____省____市____縣（區(qū)）____鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），戶籍性質(zhì)：□ 城鎮(zhèn) □ 農(nóng)村

11. 現(xiàn)居住地：____省____市____縣（區(qū)）____鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）（入學(xué)后常住地址，如宿舍或校外租房）

二、家庭基本情況（必填）

12. 家庭總?cè)丝跀?shù)：____人

13. 家庭成員構(gòu)成（可簡要填寫，如：父親、母親、兄弟姐妹）：__________

14. 主要經(jīng)濟(jì)來源：□ 父母務(wù)工 □ 個體經(jīng)營 □ 務(wù)農(nóng) □ 退休金 □ 其他（請注明）__________

15. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況：

困難一般良好優(yōu)渥（如實填寫即可，困難同學(xué)可后續(xù)申請相關(guān)幫扶）

16. 父母聯(lián)系方式（可選，方便特殊情況溝通）：

父親：母親：

17. 家庭是否有特殊情況（如單親、留守兒童、殘疾家屬等，可選）：_____________

三、個人相關(guān)情況（必填）

18. 健康狀況：□ 良好 □ 一般 □ 有慢性疾?。ㄕ堊⒚鳎_________ □ 其他特殊情況（請注明）__________

19. 是否有過敏史（食物、藥物等，可選）：_____________

20. 是否有心理輔導(dǎo)需求（如適應(yīng)困難、情緒調(diào)節(jié)等，可選）：□ 是 □ 否，若選是，請簡要說明：__________

21. 高中（中職/中專）就讀學(xué)校：__________ 畢業(yè)專業(yè)（中職/中專）：_____________

22. 是否有獲獎經(jīng)歷（校級及以上，可選）：□ 是 □ 否，若選是，請簡要說明：_____________

23. 是否有特長（如文體、技能、語言等，可選）：__________

24. 是否有宗教信仰：□ 是 □ 否，若選是，請注明：_____________

25. 入學(xué)前是否有兼職、社會實踐經(jīng)歷（可選）：__________

四、入學(xué)適應(yīng)與規(guī)劃（必填）個人興趣父母建議就業(yè)前景分?jǐn)?shù)匹配其他（請注明）非常了解比較了解一般不太了解完全不了解學(xué)習(xí)難度人際關(guān)系生活自理就業(yè)壓力其他情況有沒有不確定，若有，請簡要說明：非常愿意愿意無所謂不愿意是否，若選是，傾向于（可多選）：學(xué)生會社團(tuán)聯(lián)合會專業(yè)相關(guān)社團(tuán) 文體類社團(tuán)其他

26. 入學(xué)前是否有兼職、社會實踐經(jīng)歷（可選）：__________

四、入學(xué)適應(yīng)與規(guī)劃（必填）個人興趣父母建議就業(yè)前景分?jǐn)?shù)匹配其他（請注明）非常了解比較了解一般不太了解完全不了解學(xué)習(xí)難度人際關(guān)系生活自理就業(yè)壓力其他有沒有不確定，若有，請簡要說明：非常愿意愿意無所謂不愿意是否，若選是，傾向于（可多選）：學(xué)生會社團(tuán)聯(lián)合會專業(yè)相關(guān)社團(tuán) 文體類社團(tuán)其他情況

五、其他補(bǔ)充說明（可選）
你有任何需要輔導(dǎo)員幫助、了解的問題，或其他需要補(bǔ)充的信息，請在此填寫：__________
問卷填寫說明

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