準格爾旗實驗小學學生特異體質摸底排查問卷

為保障學生在?；顒影踩?，預防突發(fā)意外，特進行本次特異體質摸底排查。請家長/學生根據實際情況如實填寫，所有信息將嚴格保密。題目無對錯之分，感謝您的配合。

1. 學生姓名：

2. 性別：

男女

3. 學生所在年級

請選擇

4. 學生所在班級

請選擇

5. 家長有效聯(lián)系電話

6. 學生是半住/走讀

半住走讀

7. 學生是否為獨生子女

是否

以下問題請根據學生實際健康狀況作答，如有相關疾病或異常情況，請如實勾選或填寫。

8. 學生是否患有以下慢性疾病

無高血壓糖尿病心臟病胃潰瘍肺結核肺炎哮喘癲癇腎炎肝炎甲狀腺疾病傷殘易流鼻血其他慢性疾病

9. 若患有其他慢性疾病或有傷殘，請具體說明

10. 學生是否有先天性疾病

是否

11. 若有先天性疾病，請具體說明

12. 學生是否有以下過敏性疾病

無過敏性鼻炎過敏性哮喘過敏性皮炎食物過敏藥物過敏其他過敏性疾病

13. 若有食物過敏，請說明具體過敏原

14. 若有藥物過敏，請說明具體藥物名稱

15. 若有其他過敏性疾病，請具體說明

16. 學生是否有精神心理方面問題

是否不清楚

17. 若有精神心理方面問題，請具體說明

18. 學生是否有以下視力問題

無近視遠視散光弱視色盲色弱其他視力問題

19. 若有其他視力問題，請具體說明

20. 學生是否佩戴助聽器

是否

21. 學生是否有以下運動系統(tǒng)問題

無骨折史關節(jié)脫位史脊柱側彎肌無力其他運動系統(tǒng)問題

22. 若有其他運動系統(tǒng)問題，請具體說明

23. 學生是否有暈厥史

是否

24. 若有暈厥史，請說明發(fā)作次數及原因（選填）

25. 學生是否有抽搐史

是否

26. 若有抽搐史，請說明發(fā)作次數及原因（選填）

27. 學生是否曾接受過手術治療

是否

28. 若曾接受過手術治療，手術時間：___，手術名稱：___，治療醫(yī)院：___

29. 若有診斷書請在此處上傳

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