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中學生心理健康調(diào)查問卷(隨訪)

親愛的同學:

    你好!這份問卷是為了了解你在心理健康活動結(jié)束后的近期狀態(tài)和感受,幫助學校更好地為同學們提供支持。本問卷不是考試,沒有對錯之分,也不會影響你的成績或在校評價。感謝你的認真配合。你的每一次真實表達,都是幫助學校更好地理解和支持同學們的重要信息。

    請根據(jù)自己的真實情況,獨立、認真填寫,選擇最符合你的答案。

1. 你的姓名:
2. 你的性別:
3. 你的名字
4. 你的性別
5. 你目前的年級
6. 你所在的班級
7. 請在以下描述中,選擇最符合你日常生活中大多數(shù)時間情況的一項:
8. 過去半年內(nèi),你和你的家庭是否發(fā)生過下列事件?
請仔細閱讀下列每一個條目,根據(jù)實際情況作出回答。如果某件事情沒有發(fā)生過,請選擇1“未發(fā)生”;如果某件事情發(fā)生過,請判斷該事件給你造成的苦惱程度,有五個等級供選擇,2表示“沒有帶來苦惱”,6表示“帶來極重的苦惱”,從2到6,苦惱程度由低到高。請你盡可能誠實地回答,每道題不要花費太多時間。
  • 1 未發(fā)生
  • 2 發(fā)生過、沒有帶來苦惱
  • 3 發(fā)生過、帶來輕度苦惱
  • 4 發(fā)生過、帶來中度苦惱
  • 5 發(fā)生過、帶來重度苦惱
  • 6 發(fā)生過、帶來極重的苦惱
自己或家人患急/重病。
和人打架。
經(jīng)歷親友(對你重要的親戚、朋友)死亡。
被盜或丟失錢物。
經(jīng)歷了意外的驚嚇或者事故。
家庭經(jīng)濟困難。
家庭內(nèi)部有矛盾。
在家里被當作“替罪羊”或“害群之馬”。
父親/母親讓我當眾丟面子。
遭父母打罵。
長期遠離家人不能團聚。
寄宿(指借住在親戚、父母朋友或老師家里)或者住校。
轉(zhuǎn)學或者休學。
不喜歡上學。
學校里有學生威脅、欺負其他同學(指學校里的同學,而不僅僅是你的同班同學)。
不能有效解決自己學習或者生活中出現(xiàn)的問題。
在學校受到歧視或嘲笑。
在學校被人當做不存在。
學習方面沒有成就感。
與同學或好友發(fā)生沖突。
與老師關系緊張。
考試失敗或者評優(yōu)落空。
受到學校的批評或處分。
參與威脅或者欺負同學。
學習負擔重。
被老師誤會或錯怪。
在學校被威脅或者被辱虐(包括辱罵、虐待、欺凌、恐嚇、報復、歧視等)。
9. 請判斷以下各題的敘述內(nèi)容符合或不符合你個人狀況或想法的程度,選擇對應的選項。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 完全符合
我盡力去理解并耐心對待自己性格中不被喜歡的那些方面。
經(jīng)歷痛苦時,我會善待自己。
在經(jīng)歷困難時,我會給予自己所需要的關懷和溫暖。
我能接納自己的缺點和不足。
情緒不好時,我會更關愛自己。
當我在某些方面感到不滿時,我試著提醒自己,這種感受大多數(shù)人都有。
我試著把失敗看作是大部分人都會經(jīng)歷的狀態(tài)。
當我情緒低落時,我提醒自己這個世界上還有很多人和我一樣。
當生活不順時,我覺得眼前的困境是每個人在生活中都會經(jīng)歷的。
遇到煩心事時,我會盡量想辦法讓自己保持情緒穩(wěn)定。
當情緒低落時,我試著用好奇與開放的心態(tài)去面對它。
當一些令人痛苦的事情發(fā)生時,我盡量用平和的心態(tài)來對待它。
在一些對自己重要的事情上失敗時,我會盡量全面、客觀地認識這些事情。
10. 下面將要給你呈現(xiàn)一系列問題,請你回答。這里沒有對你不利的題目,回答時不要考慮應該怎樣,只回答你平時是怎樣的。
你的情緒是否時起時落?
你是否會無緣無故地感到自己“很可憐”?
如果有人與你為敵,你也會像對待敵人一樣對待他。
你的感情容易受到傷害嗎?
你是否經(jīng)常感到“什么都沒意思”?
你認為自己是一個膽怯不安的人嗎?
如果有人瞧不起你,你也會瞧不起他。
如果有人傷害了你,你會想辦法去報復或扯平。
你是個容易被激怒的人嗎?
你是否因自己過度敏感而感到痛苦?
如果有人對你不好,你也還是會對他好。
如果有人做了對你不利的事,你會對他做出更加不利的事。
    下面列出了許多組句子。請你從每組中,選出一個句子,它能最準確地描述過去兩周內(nèi)你的情況。答案沒有對和錯之分,請你根據(jù)自己的情況如實回答。
11. 在過去的兩周里:
12. 在過去的兩周里:
13. 在過去的兩周里:
14. 在過去的兩周里:
15. 在過去的兩周里:
16. 在過去的兩周里:
17. 在過去的兩周里:
18. 在過去的兩周里:
19. 在過去的兩周里:
20. 在過去的兩周里:
21. 在過去的兩周里:
22. 在過去的兩周里:
23. 在過去的兩周里:
24. 在過去的兩周里:
25. 在過去的兩周里:
26. 在過去的兩周里:
27. 在過去的兩周里:
28. 在過去的兩周里:
29. 在過去的兩周里:
30. 在過去的兩周里:
31. 在過去的兩周里:
32. 在過去的兩周里:
33. 在過去的兩周里:
34. 在過去的兩周里:
35. 在過去的兩周里:
36. 在過去的兩周里:
37. 在過去的兩周里:
38. 請閱讀以下題目,選出最符合你的選項。
  • 完全不像我
  • 不太像我
  • 有點像我
  • 比較像我
  • 非常像我
我愿意舉手回答課堂上老師提出的問題,不論答案是否正確,都愿意分享自己的觀點。
我自己設定的學習目標,我會經(jīng)常想象實現(xiàn)這個目標后的情景,并更愿意為之努力。
我和朋友發(fā)生矛盾后,我會主動提出解決問題的辦法,而不是糾結(jié)于矛盾的起因。
我會分析自己考試成績在哪些方面有進步,而不是只關注分數(shù)。
我積極參與學校的各種體育活動。
我清楚自己在哪些方面具有優(yōu)勢,并且表現(xiàn)比同齡人更好。
我需要依賴別人的評價,才能確定自己是有價值的。
我能集中注意力聽老師講課。
我和朋友之間出現(xiàn)不愉快時,我會選擇主動交流解決。
我在面臨重要考試時,會通過合理安排學習時間、進行適當放松來緩解壓力。
我能坦然面對落選(班干部或者三好學生等榮譽),并從中吸取經(jīng)驗。
我設定了目標后,會制定具體的實施計劃。
我和同學們關系融洽,經(jīng)常一起學習、玩耍。
我知道與人合作時,應該怎樣溝通,并最終實現(xiàn)合作。
我能從自己的努力和成果中感受到自己的價值。
我的家人之間會互相鼓勵,遇到困難時能共同面對。
我有年紀相當?shù)暮门笥?,在情緒低落時傾聽我的煩惱,并給予安慰。
我在面對生活中的各種挑戰(zhàn)時,只要盡心盡力,就能妥善處理,不被困難打倒。
我進入一個新的環(huán)境時,我能夠適應那里的氛圍和規(guī)則。
我能夠調(diào)整自己的學習策略和時間安排來適應學習難度或者任務量的變化。
我能適應學習小組或者班級團隊的變化。
    請根據(jù)你平時的真實感受回答下面的問題,主要是想了解你在日常生活中管理自己注意力的方式。不用過多思考,選擇最符合你實際情況的答案。
39. 當我需要集中注意解決問題時,我很難專注。
40. 即使我專注于某件事時,周圍的事情仍然會讓我分心。
41. 即使房間里有音樂,我也可以很好地集中注意。
42. 當我專注時,我可以集中注意到忽略周圍發(fā)生的事情的程度。
43. 當我閱讀或?qū)W習時,如果有人在同一個房間里說話,我很容易分心。
44. 當我試圖集中注意時,很難排除一些大腦中會干擾我的想法。
45. 當我感到興奮時,我將很難集中注意。
46. 當我專注時,我會忽略饑餓或口渴的感覺。
47. 我可以快速從一個任務切換到另一個任務。
48. 我需要一些時間才能真正投入到一個新任務中。
49. 我很難在兩個不同的任務之間來回切換。
50. 我無法同時進行兩個對話。
51. 當我需要時,我可以很快對一個新主題產(chǎn)生興趣。
52. 我可以一邊打電話,一邊輕松地閱讀或?qū)懽鳌?/legend>
53. 當我感到不安時,我很難集中注意。
54. 當一個分心的想法浮現(xiàn)時,我很容易將注意從它身上轉(zhuǎn)移開。
55. 我很容易在兩個不同的話題之間來回切換。
56. 我可以長時間集中注意在一件事情上。
57. 我很難快速想出新的想法。
58. 被打斷后,我可以很容易地將注意轉(zhuǎn)回到之前正在做的事情上。
這是一個想了解你最近兩周情緒狀態(tài)的小調(diào)查。
最近兩周里,下面這些情況在你身上發(fā)生的頻率是怎樣的?請根據(jù)你的真實感受,從每一題的四個選項中選擇最貼近你實際情況的那一項。
59. 感覺緊張,焦慮或急切
60. 不能夠停止或控制擔憂
61. 對各種各樣的事情擔憂過多
62. 很難放松下來
63. 由于不安而無法靜坐
64. 變得容易煩惱或急躁
65. 感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
這是一個了解你近期情緒變化的小問卷。
過去的一周里,你是否有一段時間感覺自己和平常狀態(tài)不太一樣,并且在那段時間里出現(xiàn)過以下這些情況?請根據(jù)你的真實感受,選擇“是”或“否”。
66. 您感到非常好或非常開心,但其他人認為與您平時的狀態(tài)不一樣,或者還由于這種特別開心、興奮而帶來麻煩?
67. 您容易發(fā)脾氣,經(jīng)常大聲指責別人、或與別人爭吵或打架?
68. 您比平時更自信?
69. 您睡覺比平時少, 而且也不想睡?
70. 您話比平時多,或說話速度比平時快?
71. 您覺得腦子靈活、反應比平時快,或難以減慢您的思維?
72. 您很容易被周圍的事物干擾,以致不能集中注意力?
73. 您的精力比平時好?
74. 您比平時積極主動,或比平時做了更多的事情?
75. 您比平時喜歡社交或外出,如在半夜仍給朋友打電話?
76. 您的性欲比平時強?
77. 你做了一些平時不會做的事情,別人認為那些事情有些過分、愚蠢或冒險?
78. 您花錢太多,使自己或家庭陷入困境?
79.

這是一個了解你面對困難時內(nèi)在力量的小調(diào)查。
請根據(jù)從上個月以來的實際情況,告訴我們你對下面每句話的認同程度。如果有些情況你還沒遇到過,可以想象一下,如果真的發(fā)生了,你可能會是什么感受。
請選擇最符合你真實想法和感受的選項。答案沒有對錯之分,你的感受才是最值得關注的。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 常常
  • 總是
1、當發(fā)生變化時,我能夠適應。
2、當面對壓力時,我至少擁有一個親近而且安全的人可以幫助我。
3、當我的問題無法清楚地獲得解決時,有時命運或神能夠幫助我。
4、不管我的人生路途中發(fā)生任何事情,我都能處理
5、過去的成功讓我有信心去處理新的挑戰(zhàn)和困難。
6、當面對問題時,我試著去看事情幽默的一面。
7、由于經(jīng)歷過磨練,我變得更堅強了。
8、在生病、受傷或苦難之后,我很容易就能恢復過來。
9、不管好壞,我相信事出必有因。
10、不管結(jié)果如何,我都會盡最大的努力。
11、縱然有障礙,我相信我能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標。
12、縱然看起來沒有希望,我仍然不放棄。
13、當壓力或危機來到時,我知道在哪里可以獲得幫助。
14、在壓力下,我能夠精神集中地思考問題。
15、我寧愿在解決問題時自己起帶頭作用,而不是讓別人決定全局。
16、我不會輕易地被失敗打倒。
17、當處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時,我想我是一個堅定的人。
18、如果有必要,我會做一個不受歡迎或困難的決定而去影響別人。
19、我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺,例如悲傷、害怕和生氣。
20、在處理生活難題時,有時我不得不按直覺辦事。
21、在我的生活中,我有明確的目標。
22、我覺得可以控制自己的生活。
23、我喜歡挑戰(zhàn)。
24、不管在人生路途上遇到任何障礙,我都會努力達到我的目標。
25、我為自己的成就而感到自豪。
80.
這是一個了解你情緒管理方式的小問卷。
請閱讀下面的每一個描述,想一想你在最近一段時間里,面對情緒時的真實狀態(tài)是怎樣的,然后選擇最符合你情況的頻率。
選擇沒有對錯之分,你真實的感受才是最重要的答案。
  • 幾乎從不
  • 有時
  • 大約半數(shù)情況
  • 大多數(shù)時候
  • 幾乎總是
我很清楚自己的感受
我會注意自己的感受
我感到自身的情緒傾軋一切,無法掌控
我對自己的感受一無所知
我難以解釋自身的感受
我會留意自身的感受
我很清楚自身的感受如何
我很關心自己感受到的東西
我的感受令我困惑
當心煩意亂時,我能接受自己的情緒
當心煩意亂時,我會為那樣的感受對自己怒不可遏
當心煩意亂時,我會為那樣的感受而變得難看
當心煩意亂時,我很難完成工作
當心煩意亂時,我會變得失去控制
當心煩意亂時,我認為自己會長時間停留在那種狀態(tài)
當心煩意亂時,我認為自己最終會變得異常沮喪
當心煩意亂時,我認為自己的感覺是合理且重要的
當心煩意亂時,我很難集中精力處理其他實務
當心煩意亂時,我感到失去控制
當心煩意亂時,我仍舊能夠完成工作
當心煩意亂時,我會為那樣的感受而羞愧
當心煩意亂時,我知道自己能找到辦法讓情緒最終好起來
當心煩意亂時,我覺得自己很虛弱
當心煩意亂時,我覺得自己仍能控制自身的行為
當心煩意亂時,我會為那樣的感受而內(nèi)疚
當心煩意亂時,我很難集中精神
當心煩意亂時,我很難控制自身的行為
當心煩意亂時,我認為自己無法令情緒好起來
當心煩意亂時,我會為那樣的感受而惱怒自己
當心煩意亂時,我開始為自己感到難過
當心煩意亂時,我認為沉浸其中是唯一能做的事情
當心煩意亂時,我會對自身的行為失去控制
當心煩意亂時,我很難思考其他事情
當心煩意亂時,我會花時間來弄清楚自身真正的感受
當心煩意亂時,我要花費很長時間才能感覺好些
當心煩意亂時,我的情緒會將我吞沒其中
81.
這是一個關于人際關系的小問卷,主要想了解你在與他人相處時可能會遇到的一些情況。
下面列舉的是一些人們在與他人交往中常見的情境。請閱讀每一個描述,想一想它是否曾成為你與生活中重要的人(比如家人、朋友等)相處時的困擾,然后根據(jù)你的真實感受,選擇最符合你實際情況的選項。
  • 完全沒有
  • 有一點點
  • 中等
  • 很多
  • 非常多
對于我來說,理解他人的觀點是困難的。
對于我來說,支持他人人生中的目標是困難的。
對于我來說,表達對他人的善意是困難的。
對于我來說,加入一個已在團體是困難的。
對于我來說,告訴別人停止煩擾我是困難的。
對于我來說,讓別人知道我在生氣是困難的。
對于我來說,我很難在幫助別人的同時照顧自己的需要。
對于我來說,我很難不跟別人說自己的私事。
我對其他人有過多的攻擊性。
對于我來說,因為別人的幸福而有好的感受是困難的。
對于我來說,體驗到愛其它人的感受是困難的。
對于我來說,跟新認識的人做自我介紹是困難的。
對于我來說,當出現(xiàn)問題時與別人對質(zhì)是困難的。
對于我來說,不擔心傷害其他人感受的堅持主見是困難的。
我過多地試圖討好其他人。
我對別人過度毫無保留。
我過多地試圖控制其他人。
我對其他人過度懷疑。
對于我來說,感覺和其他人親近是困難的。
對于我來說,和其他人社交是困難的。
對于我來說,和其他人在一起堅持主見是困難的。
我太容易被別人說服。
我過多地把別人的需求放在自己的需求之前。
我太想被人關注。
我太常和別人爭吵。
我太想要報復別人。
我過度的與人保持距離。
對于我來說,邀請其他人和我聚會是困難的。
對于我來說,在需要的時候保持堅定是困難的。
我讓人利用我太多。
我被別人的不幸影響太多。
我告訴其他人太多我私人的事情。
82.
這是一個了解你在情緒低落時如何應對的小問卷。
每個人在生活中都可能遇到不開心的事。請回想當你感到郁悶或不開心的時候,你通常會想到什么或者做些什么(不是你覺得應該做的,而是你實際會做的),然后根據(jù)你的真實情況選擇答案。
  • 從不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我常常想我是多么孤獨
我常常想:"如果我不能停止想這些,那我就不能總是繼續(xù)做手頭的事"
我常常想我疲勞、痛苦的感覺
我常常想:"集中注意力是多么困難"
我常常想我究竟做了什么會導致這樣
我常常想自己是多么消極被動、毫無動力
我常常分析最近發(fā)生的事以便理解為什么感到郁悶
我常常想我對其他事情感到麻木
我常常想我為什么如此不順心
我常常想我為什么總是這樣
我常常獨自思考為什么會這樣
我常常寫下自己正在想的事情并加以分析
我常常思考現(xiàn)狀,希望它有所好轉(zhuǎn)
我常常想如果這種感覺持續(xù)的話,就無法集中注意
我常常想為什么我有這些問題,而別人卻沒有
我常常想我為什么不能把事情處理得更好
我常常想我為什么感到如此傷心
我常常想我的缺點、失敗、錯誤和過失
我常常想:"我對做任何事都提不起勁來
我常常分析自己的性格以便理解為何感到壓抑
我會常常單獨到某個地方去想我的感受
我常常想我是多么地生自己的氣
    這是一個關心你近期內(nèi)心感受的問卷。下面的問題想了解你在最近一周里,關于生命和死亡的想法。每個問題的選項可能不太一樣,請你慢慢閱讀題目和選項,然后根據(jù)自己最真實的狀態(tài),選出最符合你此刻感受的答案。你的回答沒有對錯,我們只是想更好地理解你。
83. 最近一周您希望活下去的程度如何?
84. 最近一周您希望死去的程度如何?
85. 最近一周您要活下去的理由勝過您要死去的理由嗎?
86. 最近一周您主動嘗試自殺的愿望程度如何?
87. 最近一周您希望外力結(jié)束自己的生命,即有“被動自殺愿望”的程度如何?(如:希望一直睡下去不再醒來、意外死去等)
88. 最近一周您的這種自殺想法持續(xù)存在多長時間?
89. 最近一周您的這種自殺想法出現(xiàn)的頻度如何?
90. 最近一周您對自殺持什么態(tài)度?
91. 最近一周您覺得自己控制自殺的想法,不把它變成行動的能力如何?
92. 最近一周如果出現(xiàn)自殺想法,某些顧慮(如顧及家人、死亡不可逆轉(zhuǎn)等)在多大程度上能阻止您自殺?
93. 最近一周當您想自殺時,主要是為了什么?
94. 最近一周您想過結(jié)束自己生命的方法了嗎?
95. 最近一周您把自殺想法落實的條件或機會如何?
96. 最近一周您相信自己有能力并且有勇氣去自殺嗎?
97. 最近一周您預計某一時間您確實會嘗試自殺嗎?
98. 最近一周為了自殺,您的準備行動完成得怎樣?
99. 最近一周您已著手寫自殺遺言了嗎?
100. 最近一周您是否因為預計要結(jié)束自己的生命而抓緊處理一些事情?如買保險或準備遺囑。
101. 最近一周您是否讓人知道自己的自殺想法?
    這是一個想了解你日常覺察習慣的小問卷。
    下面的句子描述了一些生活中可能有的體驗,請根據(jù)它們在你日常生活中出現(xiàn)的頻繁程度,從選項中選擇最符合你真實感受的一項。
    請依據(jù)你實際的經(jīng)驗而非期待的體驗來回答,感受沒有好壞,真實的狀態(tài)就很好。
102. 我會對正在經(jīng)歷的某些情緒毫無知覺,直到一段時間后才能有所感知。
103. 我會因為粗心大意,注意力不集中或者在想其他事物而弄壞或灑掉東西。
104. 我發(fā)現(xiàn)自己很難持續(xù)地將注意力集中到正在發(fā)生的事情上。
105. 我傾向于快速走到自己要去的地方,而不留意一路上所經(jīng)歷的事物。
106. 我傾向于不去注意身體上的緊張感或不適感,直到它們真正引起了我的注意。
107. 如果我是第一次得知某人的名字,我?guī)缀躐R上就會忘記它。
108. 我不太能意識到自己在做什么,身體似乎在無意識地自動運轉(zhuǎn)。
109. 我倉促地完成各項活動,但實際上并不用心。
110. 我會因過于專注于想要達到的目標,而忽略了現(xiàn)在正在為此而做的努力。
111. 我機械地工作或完成任務,但實際上并不知道自己正在做什么。
112. 我發(fā)現(xiàn)自己在聽別人說話的時候并不認真,因為在那同時我還會做其他事情。
113. 我會習慣性地開車或去到某個地方,就像“自動導航”一樣,然后才會想為什么要去那里。
114. 我發(fā)現(xiàn)自己經(jīng)常沉浸在對過去的回憶和未來的想象之中。
115. 我發(fā)現(xiàn)自己做事情注意力不集中。
116. 我在吃零食的時候,往往意識不到自己正在吃東西。

這是一個幫助你了解自己情緒感受的小問卷。

下面這些描述,可能與你近期的某些體驗相似。請仔細閱讀每一項,回憶過去一周里這些情況出現(xiàn)的程度。

如果最近你感覺情緒比較平穩(wěn),也可以試著想象,在類似情況下你可能會有怎樣的感受。

請盡量選擇最貼近你真實體驗的答案,而不是你覺得“應該”選的選項。所有問題都是關于過去一周的整體情況,請逐一回答。我們關心你的真實感受,你的坦誠對我們很有幫助。

117. 我不太能集中注意力
118. 我感到無助
119. 我心不在焉,記不得究竟做了什么
120. 我經(jīng)受了厭惡感之苦
121. 我想到傷害自己
122. 我沒相信其他人
123. 我認為我沒有生活的資格
124. 我感到孤獨
125. 我內(nèi)心高度緊張
126. 我心中出現(xiàn)讓我很害怕的情景
127. 我恨我自己
128. 我有懲罰自己的需求
129. 我經(jīng)受了羞恥感之苦
130. 我的情緒短時間地在害怕、生氣和抑郁之間變換
131. 我經(jīng)受了聽到內(nèi)在的和/或外在的人聲或響動之苦
132. 我感到被批評是對我的毀滅
133. 我很容易受到傷害
134. 對死亡的想象對我產(chǎn)生了一定的吸引力
135. 我感到一切都無意義
136. 我害怕失去控制
137. 我覺得自己討厭
138. 我覺得自己無價值
139. 我似乎離我自己很遠

    這是一個了解你如何應對困難的小調(diào)查。

    當你面對困難或感到壓力時,可能會采取不同的態(tài)度和做法。請仔細閱讀下面的每一句話,然后選出最符合你真實情況和想法的那一項。你的選擇沒有對錯,真實的狀態(tài)就是最好的答案。
140. 積極應對
  • 0 不采用
  • 1 偶爾采用
  • 2 有時采用
  • 3 經(jīng)常采用
通過工作學習或一些其他活動解脫
與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱
盡量看到事物好的一面
改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
不把問題看得太嚴重
堅持自己的立場,為自己想得到的斗爭
找出幾種不同的解決問題的方法
向親戚朋友或同學尋求建議
改變原來的一些做法或自己的一些問題
借鑒他人處理類似困難情景的辦法
尋求業(yè)余愛好,積極參加文體活動
盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒感情
    這是一個了解你對自我傷害的了解的小調(diào)查,如果在回答過程中有任何讓你感到不舒服的情況出現(xiàn),請告知你身邊的老師,他們會隨時關心你、為你提供幫助。
【說明】自我傷害行為是指自己傷害自己身體的行為。主要包括切割,傷害性搔抓,燙燒,啃咬,非運功性或娛樂性地擊打,扎傷身體,拔頭發(fā),用力啃咬指甲或傷害指甲,刺傷身體,撞頭,服用非法藥物,過量服用藥物,服用小劑量藥物(不是為了治?。滔禄蚝认虏荒艹缘臇|西,試圖打斷骨頭等。
141. 在過去一年里,你是否曾有過自我傷害的行為或者沖動?
142. 當你有傷害自己的沖動時,這些沖動會給你什么感覺?(請根據(jù)你自身的實際情況回答)
  • 完全沒有
  • 稍微有點
  • 有一點
  • 大多數(shù)
  • 極為明顯
(1)這種沖動讓我感覺痛苦或者混亂
(2)這種沖動讓我感覺舒適
(3)這種沖動是侵入性的或有攻擊性的
143. 如果你當前(指過去1個月內(nèi))仍有自我傷害行為,你傷害了自己身體什么部位?(請選出所有被傷害過的部位)
144. 上一題中,你最常傷害的身體部位是?
請選擇
145. 如果你當前(指過去1個月內(nèi))仍有自我傷害行為,自我傷害的方式是什么?(請勾選所有被傷害過的方式)
146. 上一題中,你最常傷害的方式是什么?
請選擇
147. 實施自傷(不是想自殺的傷害)后,你感覺情緒得到釋放了嗎?
148. 如果你感到自傷后情緒得到了釋放,那么這種釋放感可以持續(xù)多久?
149. 一旦你想到自傷,您是否總是馬上行動?
150. 當你想傷害自己時,從出現(xiàn)想法到采取自傷行動平均需要多長時間?
151. 在壓力性事件發(fā)生后,你是否傷害過或者想要傷害自己的身體?
152. 自傷時,你是否感覺疼痛?
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
自傷時,你是否感覺到身體的疼痛?
153. 如果你嘗試過抵制自傷行為,你會怎么做?(沒有則不選)
154. 當你嘗試抵制自我傷害行為時,你有多大動力去停止該行為?
  • 完全沒有
  • 稍微有些
  • 有一些
  • 很大動力
  • 非常大
你有多少動力停止自傷?
155. 最近一周內(nèi),您是否有過自傷的沖動(并未實施)?
156. 您最近一周自傷沖動的總次數(shù)是________。(我們意識到很難確切給出具體的數(shù)字,但請盡力給出您的最佳估計)
157.

在過去的一周內(nèi),您自傷沖動想法激烈程度如果從0到10分級別(0為沒有自傷的想法,10為隨時都有自傷的想法),您認為自己是: 

請選擇
158. 您最近一周自傷沖動的頻率
159. 最近一周內(nèi),您是否有過自傷的行為?
160. 您最近一周自傷行為的總次數(shù)是________。(我們意識到很難確切給出具體的數(shù)字,但請盡力給出您的最佳估計)
161.

當您有意自傷時,通常每次是傷害一下還是多下?例如,有些人每次可能割自己五下,而有些人每次只割一下。

162. 如果您自傷是每次多下,您通常每次幾下? ___________(不是多下則不填)
163. 您認為未來有多大的可能性會自傷?
請記住,這是您認為在未來會發(fā)生的可能性,而不是您想不想這樣做。
164. 請告訴我們您最后一次自傷的日期:__________。
這是一個了解你在一些情況下思考問題與行動的方式的小調(diào)查。通常情況下,人們思考問題的方式不同,采取的行動也不同。請在給出的五個答案中選擇一個最適合你情況的答案。答案不存在對與錯,不要花太多時間思考每個問題。如果不太清楚如何回答,請盡量估計。
165. 我認真安排每件事
166. 我做事不加思考
167. 遇到問題時我能想出好辦法
168. 我對未來有規(guī)劃
169. 我不能很好的地控制自己的行為
170. 必要時我能夠長時間考慮一個問題
171. 我有規(guī)律地存錢或攢錢
172. 我難以控制自己的脾氣
173. 我能從不同的角度考慮問題
174. 我對工作和獲得收入有計劃
175. 我說話不加思考
176. 遇到問題時我喜歡慢慢考慮
177. 我做事比較理智
178. 我激動時難以控制自己的行為
179. 遇到難題時我能耐心思考解決問題的辦法
180. 我有規(guī)律地安排飲食起居
181. 我容易沖動行事
182. 做決定前,我喜歡仔細考慮得失
183. 我離開家之前把事情都安排好
184. 我不考慮后果而立即行動
185. 我冷靜地思考問題
186. 我做事時能按計劃完成
187. 我容易沖動性購物
188. 遇到難題時我不會輕易下結(jié)論
189. 我花錢有計劃性
190. 我做事十分莽撞
191. 我思考問題時能集中注意力
192. 我很看中對未來的安排
193. 我想到什么就馬上去做
194. 我容易想出新的辦法來解決遇到的困難
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