孤獨(dú)癥兒童藝術(shù)療愈需求與服務(wù)偏好調(diào)查問卷

第一部分：孩子基礎(chǔ)信息

1. 孩子的年齡：

3歲以下3-6歲7-12歲12歲以上

2. 孩子的性別：

男女

3. 孩子的診斷情況：

孤獨(dú)癥譜系障礙（已確診）發(fā)育遲緩語言障礙其他（請(qǐng)注明）

4. 孩子目前是否在接受康復(fù)訓(xùn)練？

是，在專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)是，在醫(yī)院康復(fù)科是，由家長(zhǎng)在家自行訓(xùn)練否，未接受任何康復(fù)訓(xùn)練

5. 孩子接受康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)：

3個(gè)月以內(nèi)3-6個(gè)月6-12個(gè)月1年以上尚未開始

第二部分：孩子的藝術(shù)興趣與反應(yīng)評(píng)估

6. 孩子對(duì)音樂的反應(yīng)情況（可多選）：

聽到音樂會(huì)主動(dòng)轉(zhuǎn)頭尋找聲源能跟隨節(jié)奏拍手、搖動(dòng)身體或點(diǎn)頭對(duì)特定類型的音樂表現(xiàn)出明顯偏好或排斥無明顯反應(yīng)尚未觀察或嘗試過

7. 孩子對(duì)以下樂器的興趣程度（可多選）：

沙錘鈴鼓木魚小鼓鋼琴/電子琴均無明顯興趣尚未接觸過

8. 孩子對(duì)繪畫/涂鴉的興趣程度：

非常喜歡（會(huì)主動(dòng)拿筆涂畫）比較喜歡（不主動(dòng)，但愿意參與）一般不喜歡尚未嘗試過

9. 孩子常用的繪畫顏色偏好（可多選）：

紅色黃色藍(lán)色綠色黑色多種顏色混合無明顯顏色偏好

10. 孩子對(duì)手工活動(dòng)（如黏土、折紙、剪紙、串珠等）的興趣程度：

非常喜歡比較喜歡一般不喜歡尚未嘗試過

11. 孩子對(duì)舞蹈/律動(dòng)活動(dòng)的反應(yīng)：

能主動(dòng)模仿簡(jiǎn)單的舞蹈動(dòng)作偶爾會(huì)跟隨音樂擺動(dòng)身體無明顯反應(yīng)尚未嘗試過

12. 孩子在安靜活動(dòng)中的平均專注時(shí)長(zhǎng)（如玩玩具、看繪本、涂鴉等）：

1分鐘以內(nèi)1-3分鐘3-5分鐘5-10分鐘10分鐘以上

第三部分：家長(zhǎng)對(duì)藝術(shù)療愈的認(rèn)知與服務(wù)需求

13. 您之前是否了解“藝術(shù)療愈”這一概念？

非常了解了解一些聽說過，但不清楚具體內(nèi)容完全不了解

14. 您認(rèn)為音樂、繪畫等藝術(shù)活動(dòng)對(duì)孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)是否有幫助？

非常有幫助有一定幫助不確定幫助不大完全沒有幫助

15. 您是否愿意嘗試由專業(yè)老師提供的“入戶式”藝術(shù)療愈服務(wù)？

非常愿意比較愿意不確定不太愿意完全不愿意

16. 您希望的藝術(shù)療愈服務(wù)頻率是：

每周1次每周2次每周3次及以上根據(jù)需求靈活安排不確定

17. 您能接受的單次藝術(shù)療愈服務(wù)價(jià)格（45分鐘/次）是：

100元以下100-150元150-200元200-300元300元以上不確定

18. 您最希望藝術(shù)療愈重點(diǎn)改善孩子的哪些方面？（可多選，請(qǐng)選擇3項(xiàng)）

情緒穩(wěn)定（減少哭鬧、焦慮、情緒爆發(fā)）專注力（能夠安坐、聽從簡(jiǎn)單指令）社交意愿（主動(dòng)與人互動(dòng)、眼神接觸）語言表達(dá)（發(fā)音、詞匯、溝通意愿）刻板行為（減少重復(fù)動(dòng)作、拓展興趣范圍）精細(xì)動(dòng)作（手部協(xié)調(diào)、握筆、使用工具）其他（請(qǐng)注明）

19. 您是否需要“家長(zhǎng)喘息服務(wù)”？（即由專業(yè)老師單獨(dú)陪伴孩子1-1.5小時(shí)，家長(zhǎng)可獲得完全休息時(shí)間）

非常需要比較需要不確定不太需要完全不需要

20. 您通常通過哪些渠道了解孤獨(dú)癥康復(fù)相關(guān)信息？（可多選）

醫(yī)院/醫(yī)生康復(fù)機(jī)構(gòu)家長(zhǎng)微信群/QQ群抖音/快手小紅書微信公眾號(hào)/知乎朋友或家人推薦其他（請(qǐng)注明）

第四部分：開放建議與聯(lián)系方式

您對(duì)藝術(shù)療愈服務(wù)有哪些疑問、顧慮或建議？

21. 如果您愿意接受免費(fèi)的體驗(yàn)課程或后續(xù)訪談，請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)或微信號(hào)）：

不愿意愿意，我的聯(lián)系方式是：

第五部分：社會(huì)公眾認(rèn)知調(diào)查（可選，可轉(zhuǎn)發(fā)給普通人群）

以下問題面向社會(huì)公眾，旨在了解普通人群對(duì)孤獨(dú)癥的認(rèn)知程度。如您方便，可轉(zhuǎn)發(fā)給身邊的朋友填寫。

22. 您是否了解孤獨(dú)癥（自閉癥）？

非常了解了解一些聽說過，但不清楚完全不了解

23. 您身邊是否有孤獨(dú)癥兒童或成人？

有沒有不確定

24. 您是否愿意參觀孤獨(dú)癥兒童的藝術(shù)作品展覽？

非常愿意愿意不確定不太愿意完全不愿意

25. 您是否愿意參加與孤獨(dú)癥相關(guān)公益體驗(yàn)活動(dòng)（免費(fèi)）？

非常愿意愿意不確定不太愿意完全不愿意

26. 您希望藝術(shù)療愈服務(wù)中還包含哪些附加內(nèi)容？（可多選）

定期的孩子成長(zhǎng)報(bào)告家庭干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)線上答疑或遠(yuǎn)程指導(dǎo)家長(zhǎng)心理支持或互助小組教具或材料包贈(zèng)送其他（請(qǐng)注明）

27. 您最看重藝術(shù)療愈服務(wù)的哪些方面？（可多選，請(qǐng)選擇3項(xiàng)）

老師的專業(yè)能力和資質(zhì)孩子的參與度和興趣服務(wù)價(jià)格的合理性孩子能力的實(shí)際改善效果服務(wù)的便利性（老師上門，無需接送）家長(zhǎng)能否從中學(xué)習(xí)到家庭干預(yù)方法機(jī)構(gòu)/老師的口碑和信譽(yù)

28. 您是否愿意讓孩子參加藝術(shù)療愈成果展（如畫展、小型演出）？

非常愿意比較愿意不確定不太愿意完全不愿意

29. 如果孩子有優(yōu)秀的藝術(shù)作品，您是否愿意授權(quán)用于公益宣傳或展出？

非常愿意比較愿意不確定不太愿意完全不愿意

30. 您最看重藝術(shù)療愈服務(wù)的哪些方面？（可多選，）

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