肇慶市病歷質(zhì)控中心2026年肇慶市住院病案質(zhì)量檢查/評(píng)估表（非手術(shù)病歷））

請(qǐng)您將非手術(shù)病歷質(zhì)量核查結(jié)果、非手術(shù)死亡評(píng)估結(jié)果（若為死亡病例）填入表中。謝謝！

一、核查專家信息

請(qǐng)選擇城市與地區(qū):

您的單位名稱：

您的姓名：

請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：

二、核查病例基本信息

1. 醫(yī)院名稱

2. 病案號(hào)

3. 出院（死亡）日期

4. 出院（死亡）科別

5. 實(shí)際住院天數(shù)

6. 主要診斷名稱

7. 主要手術(shù)或操作名稱

三、非手術(shù)病歷質(zhì)量核查結(jié)果

（一）主訴

檢查要點(diǎn)：簡明扼要、重點(diǎn)突出，能導(dǎo)出第一診斷。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.主訴超過 20 個(gè)字2.主訴不能導(dǎo)出第一診斷3.主訴未說明發(fā)病時(shí)間4.主訴不規(guī)范或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀9.其他缺陷

3. 主訴問題說明

（二）現(xiàn)病史

檢查要點(diǎn)：全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術(shù)語準(zhǔn)確、層次分明、邏輯性強(qiáng)。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符；2.起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因；3.主要癥狀發(fā)生部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚；4.無疾病演變情況；5.缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征；6.未記錄發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3. 現(xiàn)病史問題說明

（三）體格檢查

檢查要點(diǎn)：項(xiàng)目齊全規(guī)范、與現(xiàn)病史相關(guān)的項(xiàng)目有重點(diǎn)描述；?？茩z查全面、正確。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.體格檢查缺項(xiàng)；2.與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；3.主要陽性體征未記錄；4.?？茩z查不全面；5.應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全;6.體格檢查與專科檢查體征前后矛盾;陷8.拷貝問題；9.其他缺陷

3. 體格檢查問題說明

（四）病例特點(diǎn)

檢查要點(diǎn)：對(duì)病史進(jìn)行歸納總結(jié)、要點(diǎn)清晰，反映鑒別診斷要點(diǎn)。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.拷貝/照搬入院記錄現(xiàn)病史；2.拷貝體檢及輔助檢查；3.未歸納提煉，條理不清；4.病例特點(diǎn)不能支撐初步診斷；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3. 病例特點(diǎn)問題說明

（五）擬診討論

檢查要點(diǎn)：全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷，重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現(xiàn)臨床思維。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.無分析討論、無鑒別診斷；2.分析討論不夠、鑒別診斷不夠；3.擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)；4.同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3. 擬診討論問題說明

（六）診療計(jì)劃

檢查要點(diǎn)：制定規(guī)范、合理的診療計(jì)劃，有針對(duì)性。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.診療計(jì)劃套話空話；2.診療計(jì)劃缺乏針對(duì)性；3.診療計(jì)劃不具體；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3. 診療計(jì)劃問題說明

（七）病程記錄

檢查要點(diǎn)：及時(shí)詳細(xì)的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果（不能以輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果代替病情記錄）。轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄符合要求。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.未及時(shí)記錄病情變化；2.未及時(shí)記錄檢查結(jié)果；3.病情及檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄；4.輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果代替病情記錄；5.醫(yī)囑病危的患者未每天記錄病程；6.醫(yī)囑病重的患者未每2天記錄一次病程；7.病情穩(wěn)定患者未每3天記錄一次病程；8.拷貝問題；9.其他缺陷；10.二次以上病程記錄完全相同；11.轉(zhuǎn)入記錄拷貝轉(zhuǎn)出記錄；12.缺有創(chuàng)操作記錄

3. 病情記錄問題說明

（八）分析診治思路

檢查要點(diǎn)：對(duì)患者的病情及重要的異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果有分析和處理，診療措施有依據(jù)，體現(xiàn)診斷過程與診療思路。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1. 對(duì)患者病情變化無分析；2.觀察記錄無針對(duì)性；3.對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)及危急值無分析及處理措施等；4.診斷無依據(jù)；5.診療措施無理由；6.轉(zhuǎn)出記錄不能體現(xiàn)轉(zhuǎn)科目的；7.轉(zhuǎn)入記錄未描述下一步診療計(jì)劃；8.拷貝問題；9.其他缺陷；

3. 分析診治思路問題說明

（九）首次查房

檢查要點(diǎn)：記錄補(bǔ)充的病史和查體，診斷依據(jù)和鑒別診斷，重點(diǎn)突出，能對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療方案有必要的補(bǔ)充和糾正。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；2. 48小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄；3.無分析討論、無鑒別診斷；4.無病情評(píng)估記錄；5.無診療方案；8.拷貝問題；9.其他缺陷；

3.首次查房問題說明

（十）日常查房

檢查要點(diǎn)：準(zhǔn)確而詳細(xì)的記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，對(duì)病情及異常檢查結(jié)果有指導(dǎo)意見，對(duì)危重、疑難病例有進(jìn)一步病情分析和診療意見。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1. 主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷；2.副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見；3.對(duì)確診困難或療效不確切的病例無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷；4.病情有惡化趨勢(shì)未觀察到并做相關(guān)記錄；5.缺上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄；6.醫(yī)囑病危的患者未每天記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見；7.出院前缺上級(jí)醫(yī)師查房；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3.日常查房問題說明

（十一）疑難病例討論

檢查要點(diǎn)：出現(xiàn)以下四種情形時(shí)需要進(jìn)行疑難病例討論：①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定；②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；③非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)，④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。疑難病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人(其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱)、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論(主要是指后續(xù)診療方案)主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。

1. 核查結(jié)果是否正確

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2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.未按要求進(jìn)行疑難病例討論并記錄；2.疑難病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單或缺分析或內(nèi)容有明顯缺陷；3.缺討論意見及主持人總結(jié)意見等；4.缺記錄者簽名；5.缺主持人審核簽名；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3.疑難病例討論問題說明

（十二）會(huì)診記錄

檢查要點(diǎn)：如患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，應(yīng)請(qǐng)求會(huì)診。會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)簡要載明患者病情、診療情況、會(huì)診理由和目的。會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與會(huì)診時(shí)間符合規(guī)定，會(huì)診意見有針對(duì)性，會(huì)診意見及執(zhí)行情況在病程中有記錄。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.應(yīng)該請(qǐng)會(huì)診未請(qǐng)；2.有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單；3.有會(huì)診記錄無會(huì)診醫(yī)囑；4.病程記錄中缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況；5.會(huì)診發(fā)出時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間未記錄；6.會(huì)診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；7.會(huì)診意見缺陷；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3.會(huì)診記錄問題說明

（十三）出院/死亡記錄

檢查要點(diǎn)：應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)住院期間的診斷和治療情況，客觀評(píng)價(jià)治療效果（死亡病歷診療經(jīng)過需重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）；出院醫(yī)囑應(yīng)個(gè)性化制定出院后隨訪計(jì)劃及注意事項(xiàng)。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.出院/死亡記錄項(xiàng)目不全；2.大量導(dǎo)入檢驗(yàn)檢查結(jié)果，未對(duì)住院期間診療情況進(jìn)行歸納總結(jié)；3.死亡患者診療經(jīng)過中對(duì)病情演變、搶救經(jīng)過記錄不全；4.缺出院診斷/死亡診斷；5.出院診斷依據(jù)不充分、診斷不規(guī)范；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3.出院/死亡記錄問題說明

（十四）死亡病例討論記錄

檢查要點(diǎn)：死亡病例討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成；由科主任組織本科室在崗的全部醫(yī)生進(jìn)行討論；討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱(其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科)、死亡診斷、死亡原因、討論結(jié)果。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.缺死亡病例討論記錄；2.死亡病例討論未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；3.主持人員不符合要求；4.參加人員不符合要求；5.死亡病例討論記錄內(nèi)容不規(guī)范；6.死亡原因未分析記錄；8.拷貝問題；9.其他缺陷

3.死亡病例討論記錄問題說明

（十五）抗菌藥物使用記錄符合率

檢查要點(diǎn)：

1. 符合抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整；
2. 醫(yī)囑完整規(guī)范，有藥物通用名稱、劑型、用量、用法，簽名完整；
3. 使用、停用、更換或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)記錄原因；
4. 48-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行用藥效果評(píng)價(jià)；
5. 治療性使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)完善病原學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)說明理由，無樣可采時(shí)注明原因，等待病原學(xué)檢查結(jié)果后再調(diào)整抗菌方案；
6. 使用特殊級(jí)抗菌藥物要有專家組進(jìn)行會(huì)診，并在病程中記錄說明；
7. I類、II類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間一般不超過24小時(shí)，特殊情況可延長至48小時(shí)；
8. 有抗菌藥物收費(fèi)，不多收、不漏收。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.嚴(yán)重違反抗菌藥物使用原則（藥物品種、劑型選擇、用量、用法、用藥療程、用藥時(shí)機(jī)等不符合要求）；2.使用抗菌藥物無醫(yī)囑；3.醫(yī)囑不完整不規(guī)范；4.情況在病程記錄中沒有相應(yīng)記錄；5.使用、停用、更換、聯(lián)合或超說明書范圍使用時(shí)，無用藥理由或理由不充分；6.48-72小時(shí)內(nèi)無效果評(píng)價(jià)；7.治療性使用抗生素?zé)o病原學(xué)檢查；8.拷貝問題；9.其他缺陷；10.經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)未說明理由，無樣可采時(shí)未注明原因

3.抗菌藥物使用記錄符合率問題說明

（十六）惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率

檢查要點(diǎn)：

1. 惡性腫瘤化學(xué)治療有醫(yī)囑，化療藥物名稱、劑量、使用方法等書寫規(guī)范、簽名完整；
2. 惡性腫瘤化學(xué)治療前有知情同意書，告知化療方案、不良反應(yīng)、替代方案；3. 記錄化學(xué)治療后的病情變化情況、療效觀察、不良反應(yīng)及處理措施。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.惡性腫瘤化學(xué)治療無醫(yī)囑；2.醫(yī)囑中化療藥物名稱、劑量、使用方法書寫不規(guī)范；3.缺惡性腫瘤化學(xué)治療知情同意書；4.惡性腫瘤化學(xué)治療知情同意書寫不規(guī)范；5.病程中未記錄化學(xué)治療的情況；6.病程中化學(xué)治療記錄情況（藥物名稱、劑量、使用方法、時(shí)間）與醫(yī)囑不一致；8.拷貝問題；9.其他缺陷；

3.惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率問題說明

（十七）惡性腫瘤放射治療記錄符合率

檢查要點(diǎn)：

1. 惡性腫瘤放射治療有醫(yī)囑，記錄放射劑量、放射方式、放射部位、放射時(shí)間等書寫規(guī)范、簽名完整；
2.惡性腫瘤放射治療前有知情同意書，告知放射方案、不良反應(yīng)、替代方案；
3. 記錄放射治療后的病情變化情況、療效評(píng)估、不良反應(yīng)及處理措施。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.惡性腫瘤放射治療無醫(yī)囑；2.醫(yī)囑中放射劑量、放射方式、放射部位、放射時(shí)間書寫不規(guī)范；3.缺惡性腫瘤放射治療知情同意書；4.惡性腫瘤放射治療知情同意書寫不規(guī)范；5.無惡性腫瘤放射治療記錄單或病程中未記錄放射治療的情況；6.病程或放射治療單中放射治療記錄情況（放射劑量、放射方式、放射部位、放射時(shí)間）與醫(yī)囑不一致；8.拷貝問題；9.其他缺陷；

3.惡性腫瘤放射治療記錄符合率問題說明

（十八）植入物相關(guān)記錄符合率

檢查要點(diǎn)：

1. 擬使用的植入類醫(yī)用耗材納入術(shù)前討論中（急診手術(shù)除外）；
2. 手術(shù)前有植入物種類、規(guī)格/型號(hào)、數(shù)量和價(jià)格范圍等告知；術(shù)中如有超出術(shù)前告知范圍的調(diào)整，應(yīng)有注明并再次告知；
3. 手術(shù)記錄中有植入物名稱、種類、規(guī)格/型號(hào)、材質(zhì)及數(shù)量等信息；
4. 植入物條形碼黏貼在專用頁面中；
5. 準(zhǔn)確收費(fèi)，不得多收費(fèi)、少收費(fèi)或串換收費(fèi)。
手術(shù)：包括常規(guī)手術(shù)及介入手術(shù)；
植入物：植入物為短期不取出，如人工關(guān)節(jié)、鋼板、顱骨鈦板、補(bǔ)片等；不包括引流管、氣管插管等。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.擬使用的植入類醫(yī)用耗材使用前未納入術(shù)前討論；2.知情同意書未包含植入物種類、規(guī)格/型號(hào)、數(shù)量和價(jià)格等信息；3.手術(shù)記錄中未記錄植入物名稱、種類、規(guī)格/型號(hào)、材質(zhì)及數(shù)量等信息；4.術(shù)中使用植入物與術(shù)前不一致未做說明及告知；5.植入物條形碼有缺失；8.拷貝問題；9.其他缺陷；

3.植入物相關(guān)記錄符合率問題說明

（十九）臨床用血相關(guān)記錄符合率

檢查要點(diǎn)：

1. 輸血知情同意書記錄、簽名完整；

2. 醫(yī)囑完整規(guī)范，有輸注成分、輸血量、血型，簽名完整；
3. 輸血前常規(guī)檢查完整，包括ABO、Rh血型、抗體篩查及感染篩查（乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）；
4. 輸血前評(píng)估記錄、簽名完整，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等；
5. 輸血病程記錄完整詳細(xì)，包括輸血原因，輸注成分、輸血量、血型、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的處置；
6. 輸血后需對(duì)輸注效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等；
7. 有術(shù)中輸血時(shí)，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄中輸血量、輸血成分要完整一致；
8. 醫(yī)囑與收費(fèi)一致。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.無輸血知情同意書；2.輸血知情同意書填寫或簽名不完整；3.無輸血醫(yī)囑或輸血醫(yī)囑不規(guī)范；4.輸血前常規(guī)檢查不完整；5.無輸血前評(píng)估記錄或輸血前評(píng)估記錄不完整；6.無輸血病程記錄；7.輸血病程記錄不完整或不規(guī)范；8.拷貝問題；9.其他缺陷；10.無輸血后評(píng)價(jià)；11.有術(shù)中輸血，但手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄中輸血相關(guān)內(nèi)容記錄不一致

3.臨床用血相關(guān)記錄符合率問題說明

（二十）患者搶救記錄及時(shí)完成率

檢查要點(diǎn)：

1. 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后立即記錄，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，記錄時(shí)間具體到分鐘；
2. 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核簽字；
3. 規(guī)范開立搶救醫(yī)囑，醫(yī)囑書寫規(guī)范、簽名完整；
4. 實(shí)施有創(chuàng)搶救措施時(shí)，需向患方告知，簽署知情同意書。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.缺搶救記錄；2.缺搶救醫(yī)囑；3.未按時(shí)限（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)）完成搶救記錄；4.搶救記錄無病情變化情況及措施；5.未記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；6.記錄時(shí)間未具體到分鐘；7.醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；8.拷貝問題；9.其他缺陷；

3.患者搶救記錄及時(shí)完成率問題說明

（二十一）核心制度落實(shí)情況

檢查要點(diǎn)：

在診療和病歷書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實(shí)情況（檢查表已列出的核心制度除外），如危急值報(bào)告等。

1. 核查結(jié)果是否正確

請(qǐng)選擇

2. 請(qǐng)選擇問題分類

1.管床醫(yī)師交、接班記錄缺陷，2.缺手術(shù)安全核查表；3.手術(shù)安全核查表缺陷；4.缺危急值報(bào)告病程記錄或有缺陷.9.其他缺陷；

3.核心制度落實(shí)情況問題說明

是否為死亡病例

是否

四、死亡病案評(píng)估表（非手術(shù)病歷）

（一）入院病情評(píng)估是否充分

1. 病史采集全面、充分

（1）檢查結(jié)果

請(qǐng)選擇