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老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給調(diào)查問卷

填表說明:

1.本問卷由調(diào)查員填寫,所有數(shù)據(jù)必須做到公正、客觀、準(zhǔn)確,調(diào)查員對(duì)所提供的數(shù)據(jù)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2.本問卷答案沒有對(duì)錯(cuò)之分,但一定要準(zhǔn)確反映被訪者的真實(shí)情況。

3.本問卷的題型分為兩類:一類為接受題,另一類為填空題。

4.單選題:請(qǐng)?jiān)诖鸢钢薪邮芤粋€(gè)選項(xiàng)打√。

5.多選題:請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前面的□中打√。

6.接受“其他”項(xiàng)需要詳述的,請(qǐng)給予盡可能詳細(xì)的說。

一、機(jī)構(gòu)基本信息
1. 機(jī)構(gòu)名稱
2. 成立時(shí)間(年)
3. 地址
區(qū)/縣
街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
4. 占地面積(平方米)
5. 建筑面積(平方米)
6. 機(jī)構(gòu)性質(zhì)
7. 管理與服務(wù)人員構(gòu)成:
共______人
其中:
照護(hù)人員_____人
持證照護(hù)人員_____人
醫(yī)生______人
具備從業(yè)資格醫(yī)生_____人
護(hù)士_______人
具備從業(yè)資格護(hù)士_____人
后勤人員______人
管理人員______人
二、居家養(yǎng)老服務(wù)提供情況
8. 1.集中供餐服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供集中供餐服務(wù)
9. 1.集中供餐服務(wù):費(fèi)用與補(bǔ)貼
每位老人就餐的平均費(fèi)用為(元)
政府每人次補(bǔ)貼為(元)
10. 1.集中供餐服務(wù):貴機(jī)構(gòu)集中供餐的形式
11. 1.集中供餐服務(wù):集中供餐容量與頻次
貴機(jī)構(gòu)能同時(shí)容納多少人就餐
平均每月能前來就餐大約(人/次)
12. 2.上門送餐服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供上門送餐服務(wù)
13. 2.上門送餐服務(wù):上門送餐服務(wù)費(fèi)用與補(bǔ)貼
上門送餐服務(wù)的平均費(fèi)用為(元)
政府每人次補(bǔ)貼(元)
14. 2.上門送餐服務(wù):貴機(jī)構(gòu)上門送餐的形式
15. 2.上門送餐服務(wù):貴機(jī)構(gòu)平均每月送餐大約(人/次)
16. 3.老年助浴服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供老年助浴服務(wù)
17. 3.老年助浴服務(wù):老年助浴服務(wù)費(fèi)用與補(bǔ)貼
老年助浴服務(wù)的平均費(fèi)用為(元)
政府每人次補(bǔ)貼(元)
18. 3.老年助浴服務(wù):貴機(jī)構(gòu)提供老年助浴服務(wù)的形式
19. 4.老年家政服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供老年清潔或家政服務(wù)
20. 4.老年家政服務(wù):老年家政服務(wù)費(fèi)用與補(bǔ)貼
老年家政服務(wù)的平均費(fèi)用為(元)
政府每人次補(bǔ)貼(元)
21. 4.老年家政服務(wù):貴機(jī)構(gòu)提供老年家政服務(wù)的主要形式
22. 5.日間托養(yǎng)服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供日間托養(yǎng)服務(wù)
23. 5.日間托養(yǎng)服務(wù):日間托養(yǎng)服務(wù)費(fèi)用與補(bǔ)貼
日間托養(yǎng)服務(wù)的平均費(fèi)用為(元)
政府每人次補(bǔ)貼(元)
24. 5.日間托養(yǎng)服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否有獨(dú)立專門的日間托養(yǎng)照料室
25. 5.日間托養(yǎng)服務(wù):貴機(jī)構(gòu)提供日間托養(yǎng)服務(wù)的內(nèi)容主要有哪些
26. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否具有醫(yī)療資質(zhì)
27. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供醫(yī)療衛(wèi)生類服務(wù)
28. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要有
29. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否建有獨(dú)立衛(wèi)生站/衛(wèi)生室
30. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否具有“醫(yī)保刷卡”資質(zhì)
31. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)所在社區(qū)是否有醫(yī)療衛(wèi)生提供機(jī)構(gòu)
32. 6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽有相關(guān)合約
33. 7.文化娛樂活動(dòng):貴機(jī)構(gòu)是否開展文化娛樂活動(dòng)
34. 7.文化娛樂活動(dòng):貴機(jī)構(gòu)是否建有獨(dú)立文化活動(dòng)室
35. 7.文化娛樂活動(dòng):貴機(jī)構(gòu)開展文化娛樂活動(dòng)的內(nèi)容主要有
36. 8.健身鍛煉器材:貴機(jī)構(gòu)是否提供老年健身器材用于老年人使用
37. 9.老年學(xué)習(xí)活動(dòng):貴機(jī)構(gòu)是否開設(shè)老年興趣班
38. 9.老年學(xué)習(xí)活動(dòng):大約有多少位老人在貴機(jī)構(gòu)報(bào)名參加各類興趣班
39. 9.老年學(xué)習(xí)活動(dòng):貴機(jī)構(gòu)開設(shè)了哪些老年興趣班
40. 10.精神慰藉服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否提供精神慰藉或心理關(guān)愛服務(wù)
41. 10.精神慰藉服務(wù):精神慰藉服務(wù)的平均費(fèi)用為(元)
42. 10.精神慰藉服務(wù):貴機(jī)構(gòu)提供精神慰藉服務(wù)的形式
43. 10.精神慰藉服務(wù):貴機(jī)構(gòu)提供精神慰藉服務(wù)的主要內(nèi)容為
44. 11.線上養(yǎng)老服務(wù):貴機(jī)構(gòu)是否線上提供養(yǎng)老服務(wù)
45. 11.線上養(yǎng)老服務(wù):貴機(jī)構(gòu)線上提供養(yǎng)老服務(wù)的形式(可多選)
46. 11.線上養(yǎng)老服務(wù):貴機(jī)構(gòu)線上提供養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容為
47. 11.線上養(yǎng)老服務(wù):老年人對(duì)貴機(jī)構(gòu)的線上養(yǎng)老服務(wù)的使用率
48. 12.機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況:貴機(jī)構(gòu)2025年總收入及政府補(bǔ)貼
貴機(jī)構(gòu)2025年總收入約(萬)
其中政府補(bǔ)貼(萬)
49. 12.機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況:貴機(jī)構(gòu)2025年總支出約(萬)
50. 12.機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況:2025年總支出項(xiàng)目的前三位
1
2
3
51. 12.機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況:貴機(jī)構(gòu)當(dāng)前的運(yùn)營(yíng)情況
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