婚姻家庭咨詢前調(diào)查問卷

歡迎您參與本次婚姻家庭咨詢前的問卷調(diào)查。這份問卷旨在幫助咨詢師更好地了解您的基本情況和需求，以便為您提供更具針對(duì)性的咨詢服務(wù)。問卷內(nèi)容僅用于咨詢參考，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

未婚已婚離婚喪偶分居

4. 您目前是否與伴侶同住

是否

5. 您的受教育程度

小學(xué)及以下初中高中/中專/技校大專本科碩士及以上

6. 您的職業(yè)狀態(tài)

在職（全職）在職（兼職）自由職業(yè)學(xué)生待業(yè)/失業(yè)退休其他

7. 您本次咨詢的主要原因

夫妻溝通問題親子關(guān)系問題婆媳/翁婿等家庭關(guān)系問題婚姻危機(jī)（如出軌、冷暴力）家庭矛盾調(diào)解個(gè)人情緒困擾影響家庭婚前咨詢與準(zhǔn)備其他

8. 您認(rèn)為目前家庭中存在的主要問題有哪些

缺乏有效溝通意見不合時(shí)經(jīng)常爭(zhēng)吵情感疏遠(yuǎn)，缺乏親密感家務(wù)分配不均經(jīng)濟(jì)壓力與理財(cái)觀念差異教育子女方式分歧與長(zhǎng)輩同住的矛盾信任問題個(gè)人習(xí)慣差異難以適應(yīng)性生活不和諧其他

9. 這些問題存在大約多長(zhǎng)時(shí)間了

1個(gè)月以內(nèi)1-3個(gè)月3-6個(gè)月6個(gè)月-1年1-3年3年以上

10. 您之前是否接受過婚姻家庭相關(guān)的咨詢或輔導(dǎo)

從未接受過接受過1-2次接受過3-5次接受過5次以上

11. 您對(duì)本次咨詢的期望程度

非常高比較高一般比較低非常低

12. 您對(duì)目前婚姻/親密關(guān)系的滿意度

非常不滿意

非常滿意

13. 請(qǐng)對(duì)您家庭中的以下方面進(jìn)行滿意度評(píng)分

非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意

夫妻間的溝通

家庭氛圍的和諧程度

對(duì)伴侶的理解與支持

解決沖突的能力

家庭決策的參與感

家庭生活的樂趣

14. 您認(rèn)為解決當(dāng)前家庭問題的最大障礙是什么

缺乏溝通技巧雙方性格差異大第三方（如長(zhǎng)輩、子女）干擾經(jīng)濟(jì)條件限制時(shí)間精力不足缺乏改變的意愿過往矛盾積累太深其他

15. 為了改善家庭關(guān)系，您愿意嘗試哪些方式

積極溝通，表達(dá)自身感受與需求學(xué)習(xí)相關(guān)的婚姻家庭知識(shí)做出適當(dāng)?shù)膫€(gè)人改變與妥協(xié)共同參與家庭活動(dòng)，增進(jìn)感情尋求專業(yè)咨詢師的幫助與家人一起制定家庭規(guī)則其他

16. 請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您希望通過本次咨詢解決的最核心的問題。

17. 您對(duì)本次咨詢有什么具體的期望或目標(biāo)？

18. 關(guān)于您描述的核心問題，是否有一些具體的事件或例子可以分享，以便我們更深入地了解情況？

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